№ 1 (33), 2009 г.

СОДЕРЖАНИЕ

МАЭСТРО СТОМАТОЛОГИИ
ГРУДЯНОВ Александр Иванович

А. И. Грудянов, О.А. Фролова
Основные направления научных исследований и новые клинические методики в области пародонтологии в России и за рубежом

А.И. Грудянов, Н.А. Стариков
Причины повторного изготовления протезных конструкций у пациентов с заболеваниями пародонта

И.Л. Горбунова, Н.А. Вишнягова
Критерии ранней диагностики пародонтита до этапа клинических проявлений патологии

Л.А. Дмитриева, В.Г. Атрушкевич
Сравнительная оценка состояния минерального обмена у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и системным остеопорозом

М.В. Колесниченко
За рамками привычного лечения! Реальный опыт применения пептидных биорегуляторов "VIVAX DENT" в борьбе с разрушением костной ткани

Л.Е. Леонова, Г.А. Павлова, В.Ф. Коломейцев, Е.Н. Таболина
Сравнительная клинико-лабораторная оценка методов лечения хронического пародонтита

Е.А. Михеева, А.А. Асямолова
Опыт рименения технологии Air Flow для улучшения эстетики улыбки

В.Б. Недосеко, Э.Ш. Григорович, Р.В. Гооодилов, Д.С. Чеокашин
Клиническое значение иммуногистохимического определения ядерного антигена Ki-67 при хроническом генерализованном пародонтите

Л.Ю. Орехова, Я.В. Стюф. А.А. Бармашева, А.Я. Гудкова
Влияние хронической сердечной недостаточности на микроциркулярное русло органов полости рта и состояние тканей пародонта

Г.И. Ронь, С.С. Григорьев, Н.М. Жегалина
Клинико-иммунологическая оценка влияния новой лекарственной композиции на течение пародонтита у лиц с синдромом Шегрена

Л.М. Цепов, А.И. Николаев, Е.Л. Цепова, А.Л. Цепов
Патология пародонта при системных заболеваниях

ЮНИК ФАРМАСЬЮТИКАЛ ЛАБОРАТОРИЗ
Стоматологический гель для десен "Метрогил Дента" в лечении заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта

А.И. Грудянов, О.А. Фролова
Клиническая эффективность полиэнзимных зубных паст

Лаос Г. Петерссон
Реминелизация очагов первичного кариеса корней зубов при использовании средств гигиены полости рта с аминофторидом

PHARMASOFT
Лечебно-профилактическая серия для ухода за полостью рта MEXIDOL®dent

Л. П. Кисельникова
Особенности этиопатогенеза, клиники и лечения кариеса постоянных зубов у детей

Л.П. Герасимова, В.А. Хватова
Методы медицинской визуализации в диагностике дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, связанной с окклюзионными нарушениями

ЧЕМПИОНАТ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО МАСТЕРСТВА в 2008 г.
"Дентальная имплантология"

Объявляются номинации чемпионата стоматологического мастерства России в 2009 году
"Лучшая работа в эстетической стоматологии"
"Отбеливание зубов"

ГРУДЯНОВ Александр Иванович

заслуженный врач России,
заведующий отделением пародонтологии ЦНИИ стоматологии и ЧЛХ Росмедтехнологий,
доктор медицинских наук,
профессор,
руководитель секции пародонтологии СтАР,
председатель жюри чемпионата СтАР по пародонтологии,
председатель оргкомитетов всероссийских конгрессов пародонтологов

Казалось бы, совсем недавно стоматологическая общественность отметила 60-летний юбилей одного из самых известных и уважаемых стоматологов нашей страны, маэстро пародонтологии - Александра Ивановича Грудянова. Замечательно, что это торжество совпало и с другой яркой датой - 30-летним юбилеем его работы в ЦНИИ стоматологии. Совсем недавно, в 2005 году, отмечалось 10-летие отделения пародонтологии, которое он сформировал и которым успешно руководит вот уже 11-й год, создав свою научную школу, воспитав молодую и талантливую молодежь. Им подготовлены 15 кандидатов медицинских наук. 3 доктора медицинских наук, он является автором 14 монографий. 5 учебных фильмов, более 300 научных публикаций. 15 патентов на изобретения. Александр Иванович - хорошо известный и глубокоуважаемый в России и за ее пределами стоматолог-пародонтолог. Его высочайший профессионализм, стоматологическую мудрость высоко ценят коллеги, ученики, друзья, пациенты. Они же ценят его и за человеческие качества - надежность, тщательность, высокую организованность, преданность делу, родным, друзьям. Те, кто общались ближе, знают, что это не только талантливый врач, но и одаренный всесторонне человек - душа компании, который сделал себя сам, многого добился именно своим собственным трудом, целеустремленностью, упорством и творческим подходом. Талантливый человек обычно за что берется, то и ожидает успех. С проф. Грудя-новым то же самое, будь то любовь к преподаванию, к музыке, к балету, пение под гитару; он талантливо передает свои знания и умения ученикам, готовит лекции для студентов, ординаторов, аспирантов или для практических врачей; а еще он в популярной форме передаёт знания широким массам - знания, которые помогают предупреждать болезни, проводить профилактику на ранних стадиях; он является талантливым организатором различных креативных стоматологических мероприятий. И все это - в высшей степени профессионально, а не кустарно. На его лекциях во время конференций - всегда аншлаг, потому что интересно излагается много ценной и полезной практической информации. Теперь его выступления видят и на разных носителях, и на телевидении, отмечая при этом не только профессионализм, но и артистизм в подаче материала. На конкурсах, где он председательствует или входит в состав жюри, каждое собеседование с участником-конкурсантом - мастер-класс. Требования всегда жестки, но справедливы, предусматривают максимально комплексный подход к предложенной к разбору клинической ситуации. Его книги, вышедшие часто в соавторстве с его учениками, - настоящие бестселлеры, потому что написаны красивым и четким языком, профессионально охватывают самые актуальные проблемы, новейшие технологии и материалы, предлагают наиболее целесообразные и проверенные на практике решения. Коллеги по отделению отмечают, что и при лечении пародонтологических пациентов добивается каждый раз маленького шедевра. На его лекциях, книгах, фильмах растут многие сегодняшние начинающие и уже находящиеся в профессии врачи.

Корреспондент журнала "Маэстро стоматологии", совместно с Масис Галиной Иосифовной взяли интервью у маэстро Грудянова.

- Александр Иванович, немного о своей творческой автобиографии...

- В 1969 г. я закончил Стоматологический факультет Тверского медицинского института. В 1969-1976 гг. по распределению работал врачом-стоматологом в г. Томске.

В качестве соискателя под руководством проф., д.м.н. Р.Я. Пеккера и А.Я. Кремера в 1973 г. в Омске защитил кандидатскую диссертацию на тему "Использование вибрационного вакуум-компрессорного массажа при лечении заболеваний пародонта".

В 1976 г. по конкурсу был зачислен в ЦНИИС на должность младшего научного сотрудника, в 1977 г. - старшего научного

сотрудника, а в 1990 г. - ведущего научного сотрудника.

С 1995 г. возглавляю отделение пародонтологии ЦНИИС.

Знакомые, родные места, через 31 год

Экспедиция на Алтай

Волгоград, 1965 г.	Мадам Ларош Наваррон - первый производитель "Инсадол", 1978 г.
	Около кратера Этны... Через две недели Этна проснётся. 1990 г.

С проф. B.C. Ивановым и Т.И. Лемецкой. Москва, 1999 г.	С давними друзьями - сицилийцами. Палермо, 2005 г.
Встреча с другом - Владиславом Астафьевым через 31 год. Волгоград, 2008 г.	Не каждый день можно вот так пообщаться с иезуитским монахом (Мальта). 1992 г.

- Что-нибудь о детских годах...

- Родился я в самой настоящей глуши, точнее - Волгоградская обл., Котовский р-н, село Мокрая Оль-ховка. Обычное село, обычный колхоз, и школа один-надцатилетка. В такой деревне я и вырос. Она когда-то районным центром была. Семья у нас была большая. Я родился последним в этой большой семье. Все лето, начиная с 4-го класса, мы работали, - кто где. Мой отец был строителем - и я на стройке с ним работал. Нам в школе давали производственное образование. Так вот, я по первому образованию - "тракторист-дизелист широкого профиля". И всерьез собирался стать комбайнером или трактористом - нравилось мне это все. Кстати, это было потому, что поверхностно на это смотрел, и нравилось мне это только летом, во время уборки. А когда наступали холода, зима, когда машины надо было чинить, а внутри МТС была настоящая стужа - интерес моментально угасал. Что нас единило, так это то, что все мои друзья, все, с кем я учился, были из самых простых семей. У нас в семье врачей не было. Считалось, что врачи - это элита. Кто в то время еще был элитой на селе? Председатель колхоза, председатель сельсовета, директор школы - вот и вся верхушка нашего общества. Интересного в жизни на селе ничего не было. Пахали землю... Ведь это была Волгоградская область - сплошные степи, засушливые земли. С 7-го класса летом зарабатывали на железной дороге. Еще у нас школьная производственная практика была. С 5-го класса, во время летних каникул - вот дурь - мы должны были в школе или в колхозе тяпкой тяпать или огороды поливать, кроме того, что то же самое делали дома. Развлечений, конечно, не было - один сельский клуб. Но опять же, кто в него ходил? Те, кому не надо было огород поливать и все такое... А тут, как ни вечер - надо огород поливать: поливать ведь можно, только когда солнце сядет. Поэтому ненавижу до сих пор всякие овощи, просто терпеть их не могу! Поэтому эти капуста, помидоры, огурцы до сих пор меня бесят, когда я их вижу: почитай они мне все детство испортили.

- А учеба, как говорится, наш главный труд?...

- Вот в чем мне по жизни повезло, так это с учителями. Ведв мы учились у старой когорты учителей. На селе их почитали. К тому же, именно в нашей школе учителя были очень сильными, я таких и не припомню с тех пор. Наверно, таких учителей сейчас трудно найти. Буквально "за копейки" они полностью выкладывались! Кроме основной работы они вели у нас самодеятельность, кружки... Литературный кружок, например, где я занимался. Даже хотел пойти по стезе литературы. Короче, мы были довольны и счастливы по одной причине: не было никого, кто выделялся бы из нашей серой массы. Кстати, наверное, поэтому нам наша масса серой и не казалась. Мы все одинаково жили, одинаково одевались, потому что одеваться-то негде было. Возвращаясь к учебе, подчеркну, что если кто нашу школу "на четверки с тройками" заканчивал, все до одного поступали в институты. А ведь тогда-то времена были другие: 15-25 человек на место в институтах (школьников тогда вообще в институты практически не принимали - не больше 20%). В жуткой узде нас держали тогдашние учителя в школе. У меня, кстати, было самое "плохое" положение - мой дом находился рядом со школой. И сразу рядом - магазин, куда хлеб привозили. А около нашего дома скамейка была, все учителя тоже сидели там в ожидании хлеба. Ну и как же не рассказать матери о "подвигах" сына? Так вот, чтобы они родителям, хотя бы, поменьше о моем поведении распространялись, я учился принципиально как можно лучше.

Награждение обладателя Гран-при Чемпионата СтАР по пародонтологии. Слева направо: проф. Л.А. Дмитриева, обладатель Гран-при Г.С. Сергеева, проф. Т.Н. Модина, проф. В.М. Гринин	Между заседаниями Международного Конгресса FDI в Стокгольме, 2008 г.
Награждение лауреатов первого чемпионата России по пародонтологии. В центре - президент FDI. 2001 г.	Банкет на Неве. С проф. Л.Ю. Ореховой

- А чем особенно в школе интерисовались?

- Не могу сказать, чтобы я чем-то особенно во время учебы интересовался. Повторюсь: просто нам очень повезло с преподавателями. Например, у нас была преподаватель французского языка. Казалось бы, к чему нам в этой деревне, где по-русски мало кто мог писать, французский язык?! Так вот, она не просто нам этот французский преподавала, она с нас три шкуры сдирала! Вот тебе и учеба в селе! Мне сейчас даже смешно: все по каким-то репетиторам бегают, бешеные деньги за языки платят. А у нас тогда все было просто: оценка - либо двойка, либо не двойка. Так это просто счастье было, если не двойка. А уж четверка... Ну а пятерку только по большим праздникам, типа на Пасху, или на Рождество, нам ставила. Так же и литературу нам преподавали, и физику, и математику, и черчение. Математика - это вообще было нечто особенное. И самое удивительное, что я был всегда хорошим математиком и почему-то еще слыл хорошим физиком, хотя лично я знал, что в ней ничего не понимаю. Как лампочку вкрутить - это был мой максимум. Зато знал формулы, поэтому-то меня на олимпиады районные посылали, мы там еще вместе с другом прилично выступали.

Немного тянуло к литературе, хотя я понимал отлично, что это - не специальность. В какой-то мере были еще музыкальные пристрастия (даже хором руководил, "артистом" был). Сейчас это, конечно, смешно вспоминать. С другой стороны, может быть, эти все увлечения нас тогда и спасли, потому что мы не пили, не курили, ничего не знали про наркотики, наконец. А так - нас соберут, посадят на трактор либо на машину и повезут "артистами работать". С другой стороны, время наше было занято и какой-никакой интерес тоже был. Поэтому среди нас не было ни хулиганов, ни бандитов.

Родной коллектив

Встеча старых друзей. С проф. Л.Я. Зазулевской. Алма-Ата, 2006 г.

- А к какой специальности Вы себя готовили?

- По большому счету, над будущим голову не ломал, и в конце учебы я написал в сочинении "Кем ты хочешь стать?", что никем быть не хочу. Во-первых, я был счастлив уже потому, что я закончил эту школу. К тому же: кто меня учить будет? Родители уже пожилые. Да и куда учиться идти? А тут нам сказали: сейчас в военное училище будут набирать. Раньше это просто было. В райцентре посмотрели-у кого какие оценки. Короче, в военное училище я и поехал поступать, хотя тяги никакой к армейской службе не испытывал. Конкурс был огромный. Там я первый раз ужаснулся: многих абитуриентов привезли на своих машинах родители. Я даже не представлял, чтобы из нашего села кого-то повезли. Чтобы родители за кого-нибудь куда-то пошли?! Такое уж у нас воспитание было... Но не получилось из меня вояки. Сам заявление написал на отчисление. Решил сразу, как попробовал: не мое... Не люблю, когда "по головам считают". И я подался в Ростов, решив дань уважения отцу отдать - заглянул в строительный. Но как узнал, что чертежи всю жизнь придется чертить... передумал.

И тут я вспомнил о своем хорошем друге, который собирался поступать в медицинский в Волгограде. Самое смешное, я даже не знал толком название факультета. Короче, я на поезд - и в Волгоград, в медицинский. Прихожу, смотрю в приемной комиссии название факультетов, и один уж больно красиво звучит - "стоматологический". Захожу в приемную комиссию. Секретарь комиссии спрашивает документы, а у меня только аттестат с медалью, да справка, что я не идиот. А характеристики нет: она в военном училище осталась. Хорошо, что председатель приемной комиссии тогда выручила. Спрашивает: "Что здесь за шум?" - "У него не хватает документов". Она говорит тогда: "Ну и что вы голову ломаете, допускайте его до экзаменов. Все равно ведь не сдаст... А ведь я не случайно про качество преподавания своих деревенских, настоящих (!) учителей припоминал. Я взял и поступил, а вот мой друг - нет. Вот это самой было большой катастрофой. Главное, только когда я поступил, узнал, что буду зубным врачом. Вот попал! Я ведь поступал, чтобы с другом вместе учиться - и вот тебе на!

Ну, раз поступил - надо было учиться. То, что я буду стоматологом, надо сказать честно, меня вообще не трогало. Ведь раньше с дипломом стоматолога ты мог стать лечебником. Усовершенствование 3 месяца - и всё. Поэтому я хоть и учился, но не думал, что я буду работать именно стоматологом.

Учился как в школе, на пятерки. За мое вступительное сочинение меня сразу в комитет комсомола воткнули, назначили ответственным за печать. С русским, с литературой я был хорош. До сих пор это мне даже мешает, потому что, когда читаю чьи-то работы, то обязательно все правлю: у меня патологическая ненависть к ошибкам. Заканчивал институт я в Твери, заочно на Высшие курсы иностранных языков поступил и за четыре года получил диплом переводчика французского языка.

- Как давалась учеба в институте, занимались ли в кружках?

- Учился легко - и нейтрально. В научных обществах никогда не участвовал. Конечно, если участвовал бы, может быть, я проникся к чему-нибудь особо, а так - рвенья не проявлял. Как и вся группа была, вполне однородная - все одинаковые, все ниоткуда. Из звездистых - пара-тройка человек были. Они сначала держались особняком, а поскольку у нас компании-то были повеселей, то в итоге они к нам начали льнуть. А мы были очень равные, родители у всех - либо колхозники, либо рабочие. Доходы на человека были - то 7, то 15 рублей (это было важно при назначении стипендий). При этом ни у меня, ни у остальных не было никакого комплекса неполноценности. Помню, у меня свитер красивый был. Сколько ребят нашли невест из-за этого свитера. Вечером на танцы по очереди его надевали: кто в нем - тот самый красивый. Нам легко было жить. Все параллельно работали.

	Таиланд - это сказка! 2000 г.

Сторожами, грузчиками. Деньги-то нужны были. Работали и студенты-немцы, которые учились с нами, потому что им деньги нужны были на поездки. Короче, вот так и проучился. А к кружкам у меня возникло недоверие из-за того,что студенты посещали их часто из-за "пятерки". Урвут пятерку - и конец любви к кружку. Членом СНО я, правда, числился...

Учеба была главнее. Вот к примеру, "тройка". Удивительно противное ощущение!

Во-первых, ощущение собственной неполноценности. А во-вторых, моментальная нереальность стипендии, которая очень даже была нужна, ведь кто помогать будет? Ну сестры присылали десятку в месяц или двадцатку, а стипендия - целых 35 рублей. У меня повышенная была, и даже Ленинская стипендия.

- А как распределялись ?

- Когда заканчивал институт я, честно говоря, не знал, кем я буду по специализации. Несколько раз сходил посмотреть на практический прием ортодонтов, думал немного о челюстно-лицевой хирургии... Но вообще, как я уже говорил меня стоматология, как таковая никогда не прельщала. А если что-то и получилось по жизни в той же стоматологии, то потому что была с детства закваска: если тебе что-то надо делать, то ты должен сделать это не хорошо, а очень хорошо, чтобы тебя никто не мог упрекнуть. Может быть, даже какая-то неосознаваемая ответственность сформировалась, потому что я был в семье последний и какие-то дела с детства лежали на мне. Родители были пожилые. Кто будет заставлять? Им где-то было лет по пятьдесят! Все было просто! Больше, сынок, некому. Ты можешь огород не полить, но кроме тебя, дорогой, никто не польет. У мамы ноги больные, папа занят, один всю семью содержит. Так это и наложило свой отпечаток на всю жизнь, типа "средний отличник", или "отличник поневоле". Я знаю одно - ты должен! Если это касается работы, то ты ее должен сделать так, чтобы тебя никто не мог упрекнуть. Насколько хорошо - тут уже у каждого свой предел возможностей. Не важно, кому, не важно, что, но надо делать так, чтобы тебе самому перед собой не было стыдно.

В Танцевальном зале Королевского замка Гамлета с проф. И.М. Макеевой. Копенгаген, 2008 г.

В музее Шерлока Холмса. С проф. О.Ф. Рабинович

- А как Вы дружите со временем?

- Надо очень концентрированно жить во времени, если хочешь чего-то сделать или добиться. До сих пор жалею, что я еще японский язык не выучил, ведь мог же. Потому что, по сути, все это было достаточно легко: сразу после занятий - на электричку, в Москву. В Москву ехал - французский учил, чтобы сдать зачет, с собой брал то, что назавтра надо было готовить. Возвращался ночью, на обратном пути читал медицину. И все у меня было тип-топ. А наши весь вечер бродят по общежитию или около телевизора сидят. Ну если бы они хотя б учились лучше, блистали... Я понял, что чем меньше человек загружен, тем он более занят. Взять те же экзамены... Ходят дня три охают: кто как принимает, что спрашивают? Это вместо того чтобы просто читать. Поскольку у меня времени было в обрез, все было очень просто: в одиннадцать - я сразу спать. С раннего утра - начинал читать. Что называется, "организация поневоле" была. Может, это меня и вытягивает до сих пор. Короче, с песнями, с плясками я этот институт закончил. И на это времени тоже хватило. А распределение? Я решил, что дальние горизонты для меня важнее, чем жизнь в центре страны. У нас был один ленинский стипендиат, он взял самую северную географическую точку. За ним шел я, меня тоже считали почему-то умным, да и руками на практике я научился работать очень прилично. Кстати, даже может хорошо, что я не по любви в специальность пошел. Не надо путать хобби со специальностью. Чем отличается работа? Да не верю, что она может до исступленья нравиться. Зато за неё платят деньги. Нравится, не нравится, утомительно, трудно - ты ее должен делать, причем по максимуму. На мой взгляд, нравится работа, когда ты ее хорошо знаешь, когда она не представляет для тебя проблем, во всяком случае, неразрешимых. Не нравится работа - тоже знаю почему. Если ты не знаешь сути, если для тебя каждый случай - беда, "кранты", если каждый случай тебя выводит из себя. Поэтому я говорю: "Работунадо очень хорошо знать и очень хорошо выполнять, и получать за нее достойные деньги". Получать деньги - и делать то, что любишь, то есть отдаваться тому, что нравится: путешествиям, театру, спорту. Причем это характерно для всех специальностей. У меня жена была музыкант, артистка Большого театра, и она никогда не говорила, что она в восторге от специальности... Но я знаю многих из артистических кругов, так для них это либо очень серьезная, либо действительно тяжелая работа.Репетиции,-выступления... и нельзя совершить ошибку - ведь на тебя люди смотрят с определенным ожиданием.

- Ну что же все-таки с распределением?

- Так вот, направление я взял в Томск. Когда я это сделал, все наши сказали: "Куда-куда?" и покрутили у виска. Я взял самую восточную точку из того, что предлагалось. Нас туда поехало человек десять. Романтика? Не без того. Так и началась моя самостоятельная трудовая деятельность в стоматологии, оттуда я постепенно шел к специализации всей своей жизни - пародонтологии. В Томске я нашёл дорогих мне до настоящего времени друзей, учителей по науке. А состоялся ли я как специалист, не мне судить...

- Не просто состоялись, Александр Иванович, а стали настоящим Маэстро пародонтологии, спасибо Вам!

- И вашему журналу спасибо, всегда его читаю и уважаю.

Особенности этиопатогенеза, клиники и лечения кариеса постоянных зубов у детей

Л.П. Кисельникова

д. м. н., проф., зав. кафедрой детской терапевтической стоматологии МГМСУ

В настоящее время достигнуты значительные успехи в изучении этиологии и патогенеза кариеса зубов. Общепризнанным механизмом возникновения кариеса является прогрессирующая деминерализация твердых тканей зуба под действием органических кислот, образование которых связано с деятельностью определенных микроорганизмов (Леонтьев В.К., 1990; Van Honte, 1994; PerAxelsson, 2000).

Однако при рассмотрении этиологии и патогенеза кариса нельзя ограничиться только следующими факторами: наличием кислотообразующих микроорганизмов, легкоферментируемых углеводов и контакта их с зубами. Возникновение непосредственной причины кариеса - длительного воздействия кислот на зубные ткани - является заключительным этапом результативного взаимодействия целого ряда ка-риесогенных факторов и защитных механизмов.

И с теоретической, и с практической точки зрения важно выделить этиологические (причинные) и патогенетические (механизмы развития заболевания) факторы возникновения кариеса. Как считает академик РАМН Леонтьев В.К., такой подход позволяет более конкретно планировать методы "борьбы" с данным заболеванием (Леонтьев В.К., 1994).

В развитии кариеса постоянных зубов у детей есть свои специфические черты, о которых необходимо знать и учитывать при планировании лечебно-профилактических мероприятий.

В этиологии кариеса постоянных зубов у детей, так же как и у взрослых, ведущая роль отводится микроорганизмам зубного налета (Str. Mutans, Lactobacteria).

В детском возрасте высока роль углеводного фактора, в связи с чем многие исследователи отводят ему промежуточное место между этиологическими и патогенетическими факторами, признавая тем самым за ним ведущую роль (в сравнении с другими факторами) (РединоваТ.Л., 1992).

Среди основных местных патогенетических факторов (резистентность твердых тканей зубов и состав и свойства ротовой жидкости) в детском возрасте наиболее значимым является резистентность твердых тканей зубов.

Необходимо помнить, что в школьном возрасте, когда активно происходит прорезывание постоянных зубов, уровень резистентности их твердых тканей к кариесо-генным факторам значительно снижен ввиду физиологической гипоминерализации, связанной с длительным периодом созревания твердых тканей (Кисельникова Л.П., 1987; Жорова Т.Н., 1989).

В настоящее время убедительно доказано,что все постоянные зубы прорезываются с незавершенными процессами минерализации. Их окончательное созревание происходит в течение 2-3 лет после прорезывания, в основном за счет реминерализирующе-го потенциала ротовой жидкости.

Проведенные нами электрометрические и клинические исследования показали, что в области фиссур прорезывающихся моляров и премоляров отмечается более низкая минерализация эмали, чем в области бугров и гладких поверхностей коронки зубов (Кисельникова Л.П., 1990). Этим объясняется и тот факт, что окончательное созревание эмали в области фис-сур происходит гораздо более медленно, чем в области гладких поверхностей зубов. Нами доказано, что особенности процессов созревания, равно как и динамика возникновения кариеса, зависят от исходного уровня минерализации эмали (ИУМ) в области прорезывающихся зубов. В наиболее глубоких фиссурах моляров, имеющих при прорезывании низкий ИУМ (около 50 % детей) не просходят физиологические процессы созревания, и кариес в 100 % случаев возникает в первый же год после прорезывания зуба.

Длительный период гипоминерализации твердых тканей зуба, особенно в области фиссур, является основным патогенетическим фактором развития кариеса у детей.

С возрастом проницаемость твердых тканей уменьшается за счет уменьшения пространств в кристаллической решетке, зубные ткани уплотняются, снижается риск возникновения кариеса, а его течение замедляется.

При рассмотрении особенностей этиопатогенеза кариеса постоянных зубов следует помнить и о значении такого общего патогенетического фактора как реактивность организма.

Болезни и сдвиги в функциональном состоянии органов и систем организма, снижение реактивности организма опосредуются через основные патогенетические местные факторы (резистентность твердых тканей, состав и свойства ротовой жидкости). Общее состояние организма, сопровождающееся нарушением обмена веществ в период развития, формирования и созревания зубов, влияет на состав и структуру зубных тканей и, соответственно, может ослабить их резистентность к кариесу.

В школьном, подростковом возрасте мы нередко наблюдаем возникновение кариесогенной ситуации, связанной с нарушением динамического равновесия между процессами реминерализации и деминерализации на фоне возникновения гипокальциемии организма.

Таким образом, рассматривая весь комплекс этиопатогенетических факторов возникновения кариеса постоянных зубов в детском возрасте и способствующих активному его течению, мы выделяем следующие особенности его патогенеза:

• исходную физиологическую ги-поминерализацию твердых тканей в прорезывающихся зубах;
• прорезывание зубов с низким исходным уровнем минерализации твердых тканей (в 50 % случаев), что приводит к удлинению периода гипоминерализа-ции, значительному повышению риска раннего развития кариеса;
• возможную клинически выраженную общую гипокальциемию организма, связанную с активным ростом подростка. Особенности клиники кариеса постоянных зубов у детей. В клинических проявлениях кариеса зубов у детей лидирует поражение моляров. Частота кариозных поражений моляров в первые годы после прорезывания возрастает практически только вследствие увеличения числа случаев фиссурного кариеса.

Проведенный нами углубленный анализ динамики фиссурного кариеса показал, что в 99,03 % начальный кариес фиссур возникает в период созревания, а более точно - в течение первого года после прорезывания зубов, и лишь в 0,97 % выявлено поражение фиссур после завершения процессов созревания.

Как правило, развитие кариеса в глубоких, гипоминерализи-рованных (с низким ИУМ) фиссурах начинается еще на стадии прорезывания зубов. Кариозный процесс в таких случаях протекает бурно, кариес в стадии дефекта выявляется уже на первом году после прорезывания (рис. 1-4).

Рис. 1. Кариес фиссур на стадии прорезывания зуба 4.6 с низким ИУМ	Рис. 2. Кариес фиссур на стадии прорезывания зуба 3.6 с низким ИУМ
Рис. 3. Низкий ИУМ эмали зуба 3.6, признаки начального кариеса	Рис. 4. Кариес фиссур на стадии прорезывания зуба 3.7 с низким ИУМ эмали

К 9-11 годам может наблюдаться кариес постоянных резцов, премоляров. Активность течения кариозного процесса зависит от уровня кариесрезистентности твердых тканей зубов. Так, по нашим наблюдениям, к 12 годам отмечалось поражение резцов и пре-моляров только у детей, имеющих при прорезывании первые моляры с низким ИУМ (группа риска).

К особенностям течения кариеса постоянных зубов с незрелой эмалью можно отнести следующие:

• возникновение кариеса на стадии прорезывания (в первый год после прорезывания);
• быстрое течение кариозного процесса; нет тенденции к ограничению очага поражения;
• эмаль и дентин светлые, дентин мягкий, влажный, легко убирается экскаватором.

Особенности лечения кариеса в зубах с незрелой эмалью. Характер течения кариеса постоянных зубов у детей является основанием для проведения комплексного (направленного на устранение этиотропных и патогенетических факторов) профилактического лечения. В этом случае комплексное лечение предусматривает использование методов пломбирования (реставрации) и повышения резистентности тканей зуба за счет экзогенной стимуляции, направленной на ускорение процессов минерализации, а также рационального питания и противокариозных средств эндогенного воздействия.

Очень важно осуществлять нормализацию гигиены полости рта, при необходимости подключаем и противомикробную терапию. Все лечебные методики, осуществляемые в зубах с незрелой эмалью, должны носить минимально инвазивный характер и проводиться на фоне местной патогенетической терапии, направленной на повышение резистентности (ускорение созревания) твердых тканей зубов (Кисельникова Л.П.,1996).

Для этих целей широко применяются фториды (кабинетно) и кальций-фторсодержащие препараты в домашних условиях: "Бела-гельСа/Р", "ROCS-mineral", "Tooth mousse".

Особенности механической обработки. Механическую обработку кариозных полостей в зубах с незрелой эмалью следует проводить очень осторожно, используя щадящий принцип препарирования. При обработке чаще используют микромотор, шаровидные боры. При малых оборотах машины удаляются только совсем размягченные ткани с измененным цветом. Не нужно стремится убрать всю мело-видную эмаль. Пораженный дентин со дна кариозной полости снимается экскаватором, очень осторожно. Критерий "мягкости" дентина здесь не является решающим для проведения дальнейшей некрото-мии. Обработка дна кариозной полости проводится с ориентацией на анатомические особенности строения зуба и расположения пульпо-вой камеры.

Использование метода "отсроченного пломбирования". Мы рекомендуем при активном течении кариеса в зубах с незрелой эмалью шире использовать метод отсроченного пломбирования с применением кальцийсодержащих препаратов. В первое посещение после частичной либо полной механической обработки кариозной полости проводится ее заполнение до эмалево-дентинной границы твердеющей кальцийсодержащей пастой "Dycal", "Life", "Septocalcin". Через 3-4 недели твердеющая паста полностью удаляется. Как правило, стенки кариозной полости становятся значительно плотнее, исчезает матовый оттенок. Если в это посещение проводят окончательную механическую обработку, она не сопровождается болезненностью в области эмалево-дентинной границы.

Проведенные нами ранее (Кисельникова Л.П., Ожгихина Н.В., 2001) клинико-лабораторные исследования подтвердили правильность данной тактики. В группе детей, где при лечении кариеса использовался метод отсроченного пломбирования с кальций-со-держащей прокладкой, через месяц после ее наложения электропроводность дентина снизилась на 70,1 % по сравнению с исходными данными. Снижение электропроводности дентина говорит об усилении его минерализации, плотности. В контрольной группе после обработки кариозная полость заполнялась дентин-пастой, отмечалось незначительное усиление минерализации - снижение электропроводности дентина на 4%.

Выбор адгезивной технологии. Слабоминерализированные твердые ткани зуба требуют особого отношения и на этапе выбора адгезивной техники. В настоящее время на рынке стоматологической продукции представлено большое количество адгезивных систем (Николаев А.И., 2003).

Компоненты бондинга являются достаточно агрессивными химическими веществами (кислоты, спирт, ацетон), активно влияющими на твердые ткани зуба. Воздействие протравочных агентов, кондиционеров, праймеров вызывает деминерализацию эмали и дентина, иногда чрезмерную, наиболее выраженную в зубах с пониженной резистентностью к кариозному процессу. (Мандра Ю.В., 1999). Одной из основных причин, вызывающих чрезмерную декальцинацию твердых тканей зуба после проведения методики протравливания, является низкая резистентность (кислотоустойчивость) эмали.

Установлена зависимость между степенью зрелости твердых тканей зубов и характером, а также глубиной повреждения эмали при применении стандартной методики протравливания с использованием 37 % ортофосфорной кислоты. Так, при использовании классического бондинга при лечении кариеса в постоянных зубах с незрелой эмалью у детей глубина декальцинации в 3-5 раз превышает оптимальную для получения полноценного гибридного слоя (Казанцев Н.Л. и др., 1993).

Доказано, что при тотальном протравливании слабоминерализованного дентина происходит слишком глубокое уничтожение неорганической матрицы, вследствие чего праймер не может проникнуть на всю глубину протравленного дентина. Под реставрацией образуется слой, в котором произошла декальцинация дентина, но не сформировалась полноценная гибридная зона. Естественно, это может привести к развитию послеоперационной гиперестезии, рецидивирующему кариесу (Солнцев А.С, 1998; EI-Mowefyet all., 1994). Наибольшее деминерализирующее воздействие на слабоминерализованные ткани оказывают однокомпонент-ные бондинговые системы V поколения. Логично предположить, что в случае лечения кариеса в зубах с незрелой эмалью необходимо использовать более щадящую адгезивную систему.

	Рис. 5. Активное течение кариеса, катаральный гингивит у ребенка 14 лет
	Рис. 6. Кариозная полость на контакт-но-дистальной поверхности 1.1 зуба на этапах обработки
	Рис. 7. Завершение лечения 1.1 и 1.2 с применением Compoglass Ftor

Адгезивные системы VI поколения представляют собой двуком-понентные одношаговые самопро-тавливающие препараты, компоненты которых смешиваются непосредственно перед применением, после чего адгезив без предварительного кислотного протравливания наносится на дентин и эмаль. При этом происходит одновременно протравливание, диффузия компонентов адгезива в ткани зуба и образование гибридного слоя. По составу самопротравливающие адгезивные системы представляют собой смесь фосфорных эфиров и адгезивных веществ. По сравнению с адгезивами IV и V поколений самопротравливающие адгезивные системы проще в применении, требуют меньших временных затрат, что в целом снижает риск совершения ошибки в работе. Данные адгезивы совместимы как с композитами, так и с ком-померами, гибридными стеклоио-номерными цементами. Однако некоторые авторы считают, что они не равноценны в отношении достигаемой степени адгезии за счет слабой декальцинирующей силы (Гораччи, 2005).

Наши недавние исследования (Кисельникова Л.П., Чуйко Ж.А., 2008), направленные на изучение сравнительной характеристики применения самопротравливающей адгезивной системы Adper Prompt L Pop и классической одно-компонентной системы Single Bond 2 у взрослых и детей на основе изменения клинических и электрометрических параметров, показали, что при лечении кариеса зубов в детском возрасте, особенно у детей со сниженной резистентностью твердых тканей, следует отдавать предпочтение более "щадящей" самопротравливающей адгезивной системе.

Для взрослых же пациентов, имеющих среднюю и высокую резистентность к кариозному процессу, при лечении кариеса целесообразно применение одноком-понентной адгезивной системы (V поколения) с техникой тотального протравливания.

Выбор пломбировочных материалов. Чрезвычайно важный аспект при лечении кариеса постоянных зубов у детей - это выбор адекватного пломбировочного материала. Основное требование к пломбировочному материалу, применяемому при лечении кариеса в зубах с незрелой эмалью, - его ярко выраженная профилактическая направленность (рис. 5-7).

Это достигается введением в состав материала фторидов, кальция и фосфат-ионов. Уже традиционно в таких целях используют стеклоиономерные пломбировочные материалы (СИЦ). Однако низкие прочностные свойства СИЦ ограничивают их применение в качестве постоянного пломбировочного материала в постоянных молярах. Значительно чаще мы используем для этой цели компоме-ры. При данной клинической ситуации эти пломбировочные материалы (СИЦ и компомеры) рассматриваются как перманентные. Всем детям через 2-3 года после первоначальной санации на фоне устранения факторов возникновения кариесогенной ситуации, а также на фоне длительной клинической стабилизации (отсутствие прироста начальных форм кариеса и новых кариозных полостей) мы производим замену СИЦ и компомеров на композитные пломбировочные материалы. Новые композитные реставрации проводятся по технологии "сэндвич-техника", то есть часть старой пломбы оставляется как подкладка. Данной процедуре предшествует обязательное рентгенологическое обследование -мы должны убедиться в отсутствии вторичного кариеса под ранее наложенной пломбой из СИЦ или компомера.

Таким образом, кариес постоянных зубов у детей представляет собой серьезную клиническую и социальную проблему, решение которой требует комплексного подхода с применением последних научных разработок и инновационных технологий.

Литература

1. Казанцев Н.Л., Виноградова Т.Ф., Кик-тенко А.И. Влияние 60-секундного кислотного травления на ультраструктуру постоянных зубов у детей // Новое в стоматологии. - 1993 г. - № 2. - с. 7-10.

2. Кисельникова Л.П., Ожгихина Н.В. Лечение кариеса постоянных зубов у детей с гипоплазией эмали // Ж. Институт стоматологии. - 2001. - № 2. -С. 44-47.

3. Кисельникова Л.П. Кариес первых постоянных моляров у детей // Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Омск. -1990. - 24 с.

4. Кисельникова Л.П. Фиссурный кариес (прогнозирование, клиника, диагностика, лечение и профилактика) // Автореф. дисс. д-ра. мед. наук. - Екатеринбург. - 1996. - 47 с.

5. Кисельникова Л.П., Чуйко Ж.А. Клиническое обоснование применения различных адгезивных систем при лечении кариеса в зубах с разной степенью минерализации твердых тканей // Стоматология детского возраста и профилактика. 2008. - № 3. - с. 44-48.

6. Леонтьев В.К., Пахомов Т.Н., Профилактика стоматологических заболеваний. - М., 2006. - 416 с.

7. Мандра Ю.В. Клинико-эксперимен-тальное обоснование выбора бондин-говых систем при лечении кариеса зубов: Дис. канд.мед.наук. - Екатеринбург, 1999. - 163 с.

8. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие // А.И.Николаев, Л.М.Цепов, 2-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпрес-синформ, 2003. - 560 с.

9. Солнцев А.С. Вторичный кариес зубов (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. д-ра мед.наук. - Красноярск, 1998. - 31 с.

10. El-Mowefy O.M., Lewist D.W., Benmergui С. Levinton С. Meta-analysis on long-term clinical performance of posterior composite restorations // J.Dent. - 1994. - № 2. P.33-43.