МАЭСТРО ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ СЕВАСТЬЯНОВ Д.Г.

Максимовская Л.Н., Попова Т.Г. Применение Access Crown для изготовления временных коронок.

Соловьев А.Э. Стеклополимерная система BelleGlass HP для техника или стоматолога?

Хватова В.А., Хватов И.Л. Значение графических методов, у исследования в диагностике дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

МАЭСТРО ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ НИКИТИН А.А.

Ульянова Т.В., Максимовский Ю.М., Виноградова Т.Ф., Болячин А.В. Опыт использования керамического Tetric Ceram для реставрации зубов.

Ломиашвили Л.М. Микрорельеф поверхностей коронок зубов и его значение в эстетической стоматологии.

Герасимович И.О., Болдырев Ю.А. Эстетическая реставрация зубов как форма прекрасного.

Dr.Graham J.Mount. Удивительный мир стеклоиономеров.

Харитонова М.П., РычаговаА.Б., Шапошникова А.А., Федорова Н.В. Опыт применения депофореза при лечении осложненных форм кариеса.

Ангелика Рцанни, Дитер Велкер, Роланд Гебел. Материаловедческое сравнение синтетических пластмасс для временных коронок и мостов.

Максимовская Л.Н. Использование десенситайзера двойного действия для лечения повышенной чувствительности твердых тканей зуба.

Максимовский Ю.М., Турсунова P.P., Садовский В.В. Наш опыт лечения гиперчувствительности твёрдых тканей зубов.

МАЭСТРО ПЕДАГОГИКИ ПОНОМАРЕВА И.Г.

Ченцов Ю.И., Максимовский Ю.М. Роль самообразования в профессиональном совершенствовании врачей стоматологического профиля Москвы.

МАЭСТРО ПО БОРЬБЕ С БОЛЬЮ СТОЛЯРЕН КО П.Ю.

Профессор Анреп В.К. основоположник местной анестезии.

Орехова Л.Ю., Прохорова О.В. Клинический опыт применения остеопластических материалов нового поколения в пародонтальной хирургии.

Умберто Бар. Клинический случай, демонстрирующий способность тканей пародонта к восстановлению.

Петрикас А.Ж., Малинин А.Н. Внутриротовые рентгеновские аппараты вчера и сегодня.

Турбины серии "Synea" замечательное достижение старейшей австрийской фирмы "W&H Dentalwerk".

Богатов В.В., Горлова Н.В. Применение малогабаритной лазерной установки "Diolase ST" в амбулаторной стоматологической хирургической практике.

Клиническая Гнатология

Значение графических методов исследования в диагностике дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Хватова В.А., Хватов И.Д. г.Москва

Содержание

1. Движения нижней челюсти в норме и при дисфункции ВНЧС

2. Методы графической регистрации движений нижней челюсти

3. Материал и методы исследования

3.1. Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти (функциография)

3.2. Внеротовая регистрация движений нижней челюсти (аксиография)

4. Результаты исследований

5. Клиническое наблюдение Выводы Литература

1. Движения нижней челюсти в норме и при дисфункции ВНЧС

Во время жевания происходит взаимодействие всех органов зубочелюстно-лицевой системы: зубных рядов, пародонта, жевательных мышц и височно-ниж-нечелюстного сустава. Изучение этою взаимодействия связано с использованием графических методов исследования движений нижней челюсти. Различают движения нижней челюсти: максимальные (пограничные), а также при жевании, глотании, разговоре.

Движения, нижней челюсти при жевании происходят в трех взаимноперпендикулярных плоскостях. Нижняя челюсть может осуществлять боковые перемещения из центральной окклюзии примерно на 7 мм, смещение вперед на 9 мм, назад на 0,5-1,5 мм, вниз (открывание рта) на 50 мм.

Пограничные движения нижней челюсти в сагиттальной плоскости в литературе обозначаются на схеме (диаграмме) Посселта (PosseltU., 1952, 1958). Эти движения стабильны и воспроизводимы. Они не зависят от положения головы и туловища.

Схема (рис.1.) основана на траекюриях движений срединной точки между цетральными нижними резцами относительно верхних зубов в сагиттальной плоскости.

Исходное положение нижней челюсти центральная окклюзия (СО). По наблюдениям Posselt, из этого положения при легком контакте боковых зубов и потере контакта резцов нижняя челюсть смещается вниз и назад на 0,5-1,5 мм, занимая положение центрального соотношения (CR) (шарнирная позиция нижней челюсти крайнее положение, допускаемое ВНЧС у 90% населения). Это перемещение нижней челюсти в литературе описано как "скольжение по центру". У остальных 10% населения центральная окклюзия совпадает с центральным соотношением.

Из центрального соотношения начинается "дуга шарнирного движения" при открывании рта на 20 мм (CR-B). При дальнейшем открывании рта к этим движениям присоединяются поступательные движения суставной головки вперед и вниз (В-Е).

Рис. 1. Схема пограничных движений нижней челюсти в сагиттальной плоскости, представленная на основе смещения срединной точки между нижними центральными резцами (по PosseltU., 1952).

С суставная головка,

СО центральная окклюзия,

CR центральное соонюшоние челюстей,

CR-B дуга шарнирного движения,

ВЕ дуга максимальною открывания рта,

R положении физическою покоя,

F крайнее переднее положение нижней челюсти

Движение нижней челюсти вперед из центральной окклюзии характеризует сагиттальный резцовый путь. После установки резцов "встык" нижняя челюсть смешается в обратное перекрытие резцов.

В сагиттальной плоскости открывание и закрывание рта происходит кпереди от центрального соотношения. Одновременно происходят шарнирные и поступательные движения обеих суставных головок (Gibbs С., Lundeen H, 1982).

На горизонтальной плоскости могут быть записаны боковые и передне-задние движения как с контактом, так и без контакта зубов (Kleinrok M., 1986), как внутриорально с помощью прикусного устройства функциографа, так и внеорально с помощью пантографа. Все записи исходят из центрального соотношения челюстей. Центральная окклюзия расположена кпереди от этой точки.

Форма готической дуги зависит от величины суставных головок, размера ямок, функции жевательных мышц (Gysi А., 1910; MonginiF.,CapursoU., 1982).

Функциональные движения при жевании по амплитуде значительно меньше максимальных движений, они концентрируются около центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей и во многом зависят от морфологических особенностей ок-клюзионной поверхности.

При жевании происходят ритмические движения нижней челюсти в виде жевательных циклов, которым присущи индивидуальные особенности, С точки зрения диагностики дисфункции ВНЧС важно определить, имеется ли двухстороннее жевание, симметрично ли окклюзионное поле поле всевозможных движений нижней челюсти в горизонтальной или фронтальной плоскостях.

Нормальная функция зубочелюстно-лицевой системы возможна при слаженной работе всех элементов системы. Существует устойчивость системы к неблагоприятным структурным и функциональным нарушениям (Ramfjord S., 1961; Bumann A. et. al., 1988, 1989; Hupfauf L, 1989; Ramfjord S., Ash M., 1992;

McNeillCh, 1993).

Адаптация системы во многом зависит от функционального состояния жевательных мышц. Функция жевательных мышц может быть ограниченна или чрезмерна. Симптомом чрезмерной мышечной активности является бруксизм, стискивание зубов, боль в мышцах (миалгии).

Психогенные факторы предпосылка для возникновения таких симптомов, а пусковыми механизмами являются окклюзионные нарушения, заболевания пародонта, травмы, воспаление мягких тканей полости рта (Жулев Е.Н., 1976; Калинина Н.В., 1975, 1979; Пантелеев В.Д., 1988; Хватова В.А„ 1993, 1996; PosseltU., 1963; MotschA., 1985).

2. Методы графической регистрации движений нижней челюсти

Графическая регистрация движений нижней челюсти и суставных головок, возможность переноса этих показателей в артикулятор для программирования его функций, использование этих данных для диагностики патологии ВНЧС вот те вопросы, которые изучаются гнатологами уже более 150 лет.

Evans (1846) в Пенсильвании получил патент на изобретение артикулятора, впервые предпринял попытку использовать в клинике регистрацию движений нижней челюсти для настройки артикулятора. Эти опыты повторил Warntkors (1892), который сконструировал в Германии первый артикулятор (цит. по Freesmeyer W., Luckenbach A., 1987). С этого времени начинается бурное развитие новой науки Гнатологии (Gysi., 1910, GerberA., 1966; Lundeen H., 1974; MotschA., 1977; SchottI W., 1980; SlavicekR, 1980; Gibbs С. etal., 1981; 1982).

В нашей стране графические методы исследования в ортопедической стоматологии описаны в работах А.Я. Катца (1935, 1939), Л.Е. Кевеша, Б.Х. Курлянда (1968), С.Д. Федорова (1968), И.С. Рубинова(1970), В.А. Сломова (1973), Э.М. Айзенберга, М.Н. Артемьева (1974), В.Ю. Курляндского (1977) и многих других.

Основоположником внеротовых методов графической регистрации движений нижней челюсти считают Гизи, внутриротовых Христенсена.

Анализ графических методов регистрации движений нижней челюсти показывает, что одни методы дают характеристику этих движений при жевании (суммарный эффект функции всех органов зубочелюстно-лицевой системы), а другие методы записывают определенные движения нижней челюсти, в которых участвуют преимущественно отдельные составляющие элементы этой системы (например, ВНЧС, окклюзия зубных рядов, жевательные мышцы). При этом появляется возможность диагностики нарушений в конкретном участке системы.

В нашей стране в историческом плане сначала широко развивались и внедрялись в практику ортопедической стоматологии графические методы оценки эффективности функции жевания. К таким методам относятся мастикациография (Рубинов И.О., 1970), электронная миоартрография (Курляндский В.Ю. с соавт., 1973).

Эти исследования внесли значительный вклад в изучение функции жевания в норме и патологии. Оказалось, что в норме движения нижней челюсти похожи на перемещение по кругу или эллипсу. Путь движения нижней челюсти в трех плоскостях при интактных зубных рядах и ортогнатическом прикусе образует замкнутые линии округлых очертаний с широкими полями внутри.

Проекции путей движения во фронтальной и горизон тальной плоскостях размещаются по обе стороны средней линии. Это указывает на размалывающий тип жевания с большой свободой движений в трехмерном измерении.

Морфологические изменения зубных рядов и зубов снижают амплитуду движения, проекции путей движения образуют при этом замкнутые кривые с острыми верхними и нижними петлями, узкими полями внутри Это указывает на дробящий или неполный размалывающий тип жевания с ограниченной свободой движения в трансверсальном и сагиттальном направлениях (Сломов В.А, 1973).

Эти исследования дают основание считать, что потеря зубов, их разрушение, деформации зубных рядов являются факторами риска возникновения мышечно-суставной дисфункции

Методы регистрации движений нижней челюсти подразделяются на механические (внеи внутри ротовые) и электронные.

Механические внеротовые записи грифелем (штифтом) на бумаге (или площадке) осуществляются с помощью пантографов, аксиографов и других приспособлений, причем площадка для записи укрепляется на лицевой дуге или головной шапочке, а штифт или грифель соединен с нижней челюстью. Gysi A. (1930) использовал эту методику для определения суставных углов. McCollum В. (1960), Stuart С. (1986) записали пограничные движения нижней челюсти и перенесли их в индивидуально настроенный артикулятор

Внутриротовые записи применяются многочислен ными авторами для определения центрального соотноения челюстей и анализа движений нижней челюсти при интактных зубных рядах и при потере зубов При этом штифт для записи фиксируется либо на верхней, либо на нижней челюсти, а площадка на противоположной челюсти (Хватова В.А, 1986, 1993, 1996, Едемский Ю К., 1990, ШестопаловС И , 1992, СтупниковАА , 1996, Супрунов С Н , 1996, Ott К , 1982, 1985, Stachniss V., 1984; Klemrok M„ 1986 и др.).

Исходным моментом записи движений нижней челюсти должно быть центральное соотношение, что доказано многими авторами (Woelfel J , Hickey J , Rinear L, 1957). Центральное соотношение челюстей и пограничные движения нижней челюсти из этого положения можно точно записать и многократно воспроизвести как в полости рта, так и в артикуляторе.

Электронные приборы создаются с целью облегчения анализа результатов исследования движений нижней челюсти и для программирования артикуляторов на индивидуальную функцию Эти приборы имеют различные названия. пантроник (Clayton J , 1982), кондилокомпоптоэлектронная система (Klett R , 1983) и др

Недостаток всех этих систем объединение механической регистрации шарнирной оси с компьютерной обработкой полученных результатов, проекционные ошибки при интерпретации результатов исследований

Сравнительная оценка графических и электронных регистрации движений нижней челюсти показала незна чительные отличия (Freesmeyer W et al, 1984)

Методы графической регистрации служат для настройки суставных механизмов артикуляторов, а также для диагностики функциональных нарушений ВНЧС выявляют ограничения, дискоординацию, искривление дви жений нижней челюсти (JahmgA etal, 1980, Freesmeyer W , Luckenbach A , 1987, Kleet R , 1982, Slavicek R , 1980) По данным этих авторов, при аксиографии расстояние в 0,5 мм между движениями "открывание-закрывание" показатель дискоординации мышц Линия закрывающего движения расположена при этом ниже линии открывающего движения, кроме того, эти линии могут пересекаться Суставные головки могут не возвращаться в исходный пункт движений Искривление пути движения наблюдается

при смещениях суставного диска

при деформации суставных поверхностей

В момент искривления пути происходит щелчок, который может быть в начале, в середине и в конце движения Самые значительные искривления пути и больое расстояние между траекториями открывания и закрывания рта наблюдаются при деформации суставных поверхностей (Farrar W , 1978)

Ограничение и искривления путей движения могут быть обусловлены как нарушениями в ВНЧС, так и патологией мышц Поэтому полученные записи оцениваются вместе с результатами других исследований

3. Материал и методы исследования

Данное сообщение основано на результатах исследования 18 человек (11 женщин и 7 мужчин) в возрасте 25-45 лет с интактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом и 40 больных с дисфункцией ВНЧС в возрасте от 20 до 49 лет (26 женщин и 14 мужчин), из них у 20 были интактные зубные ряды, а у 20 отсутствовали отдельные премоляры и моляры

Были проведены клинические, рентгенологические графические и электромиографические исследования

3.1. Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти (функциография)

С помощью этого метода изучали функцию ВНЧС и мышц челюстно-лицевой области, определяли центральное соотношение челюстей При этом обозначали движения нижней челюсти в боковых и передне заднем направлениях на уровне окклюзионной плоскости Получаемая в результате исследования запись известна как "готический угол".

Рис2. функциограф, смонтированный на моделях челюстей в артикуляторе Гнатомат.

А - на верхнечелюстном базисе установлен пишущий штифт (1) Б- на нижнечелюстном базисе металлическая пластинка для записи (2), параллельная камперовскои горизонтали Штифт (1) перпендикулярен пластинке (2)

Функциограф* внутриротовое устройство для диагностики окклюзионных нарушений, имеющее жесткие штифты для регистрации движений нижней челюсти при разобщенных зубных рядах Эти же штифты в пружинящем состоянии служат для регистрации окклюзионных движений нижней челюсти на той же самой пластинке. Монтаж функциографа производится на моделях челюстей в артикуляторе (рис. 2)

На модели нижней челюсти изготавливют базис из самотвердеющей пластмассы, на котором параллельно окклюзионой плоскости укрепляют металлическую пластинку так, чтобы средняя линия ее и модели совпадали, а точка касания пишущего штифта (отверстие в адап тере) находилась на пересечении двух линий срединно-сагиттальной и линии, проходящей через центральные фиссуры первых моляров нижней челюсти

На модели верхней челюсти также изготавливают базис из самотвердеющей пластмассы и устанавливают ретенционную гильзу на резьбовую часть фиксирующего узла Затем фиксирующий узел с ретенционной гильзой устанавливают в адаптер, модели челюстей смыкают Между базисом модели верхней челюсти и ретенционой гильзой оставляется небольшое расстояние, которое заполняют новой порцией самотвердеющей пластмассы Таким образом, фиксирующий узел укрепляли на базисе верхней челюсти перпендикулярно плоскости металлической пластинки В заключении проверяли, чтобы базисы не препятствовали смыканию зубных рядов при любом положении нижней челюсти

Внутриротовую регистрацию движений нижней челюсти осуществляют

• жестким штифтом для оценки состояния мышц челюстно-лицевой области и ВНЧС,

• пружинящим штифтом для оценки окклюзии

Жестким опорным штифтом записывают готический угол, пружинящим штифтом готическую дугу**

Схема внутриротовой регистрации движений нижней челюсти приведена на рис. 3

Рис. 3. Функциограф на моделях челюстей (схема).

А жесткий штифт разобщает зубные ряды при этом на пластинке записываются движения нижней челюсти направляемые мышцами чслюстно лицевой области и ВНЧС Б пружинящий штифт не препятствует смыканию зубных рядов при этом записываются окклюзионные движения нижней челюсти

Запись движений нижней челюсти, направляемых ВНЧС и мышцами челюстно-лицевой области при разоб щенных опорным штифтом зубных рядах (рис ЗА), характеризует амплитуду движений нижней челюсти и мышечно-суставную функцию Если записать несколько готических углов штифтами разной длины, то можно получить линию центрального соотношения Проведенная через вершины готических углов линия центрального соотношения, при ее совпадении со срединно-сагит тальной линией металлической пластинки и модели нижней челюсти, свидетельствует о симметричности и синхронности движений в ВНЧС с обеих сторон Графическая запись позволяет дифференцировать изменения, обусловленные окклюзионными нарушениями, и изменения, связанные с нарушениями функции мышц челю-стно-лицевой области и ВНЧС.

* Нами модифицировано прикусное устроиство — функциограф Клайнрок фирмы Ивоклар (Лихтенштейн) (приоритетная справка № 2000113863 от 1 июня 2000г )
** Метод записи описан в работе Хватовои В А (1996)

Штифт в пружинящем положении записывает окк-люзионные движения, так как не препятствует смыканию зубных рядов (рис. ЗБ). При закрывании рта нижнюю челюсть устанавливают в центральное соотношение (заднюю контактную позицию) и записывают боковые и передние окклюзионные движения, затем те же движения из центральной окклюзии. Чтобы получить запись без лишних, ненужных линий, предварительно инструктируют исследуемого о порядке движении нижней челюсти.

Графическая регистрация движений нижней челюсти позволяет:

• оценить симметричность движений суставных головок при различных движениях нижней челюсти;

• определить, есть ли ограничения при движениях нижней челюсти, направляемых ВНЧС и жевательными мышцами;

• выявить преждевременные окклюзионные контакты, ограничивающие или изменяющие траекторию движения нижней челюсти.

Форма готического угла позволяет оценить функцию сустава:

• симметричность движений нижней челюсти вправо и влево, ограничение движений в одну или в обе стороны;

• степень выраженности переднего компонента этих движений (если угол острый, то передний компонент заметно выражен, тупой - слабо выражен). При значительных функциональных нарушениях ВНЧС и жевательных мышц готический угол совсем не записывается.

3.2. Внеротовая регистрация движений нижней челюсти (аксиография)

Аксиография - метод, позволяющий осуществить графическую запись траектории смещения суставной головки и диска при различных движениях нижней челюсти с помощью аксиографа*.

Аксиограф - аппарат для записи параметров движения нижней челюсти, на основании которых программируют полностью регулируемые артикуляторы.

Смещение головки ВНЧС вниз и вперед в сагиттальной и вертикальной плоскостях при открывании и закрывании рта регистрируется как путь, имеющий вид кривой, выпуклой книзу.

Для осуществления аксиографических исследований нами использован аксиограф "Quick-Axis" F.A.G. (Франция), который регистрирует движения нижней челюсти в сагиттальной плоскости (открывание и закрывание рта) и в трансверзальной плоскости, при этом определяется угол Беннетта.

Этапы проведения аксиографии представлены на рис. 4.

Рис. 4. Момент записи аксиограмм у больной Р.:

А — при закрытом рте, Б - при открытом рте

4. Результаты исследований

Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти (функциография) в норме представлена на рис. 5.

Движения нижней челюсти при разобщенных зубных рядах опорным штифтом различной длины образуют "готические углы". Стороны углов симметричны, прямолинейны, амплитуды боковых движения не ограничены. Вершины углов заострены, отсутствуют их уплощения.

''Аксиография описана в работах С.Д. Арутюнова, 199S; В.М. Матвеева. 1999; И.Л. Хватова, 2000 и др.

Вершина угла располагается на линии, совпадающей со средней линией металлической пластинки, и соответствует центральному соотношению челюстей Такая картина характерна для нормальной функции ВНЧС и жевательных мышц. Путь движения нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю окклюзию расположен по средней линии металлической пластинки, без боковых смещений и изгибов Движения нижней челюсти вперед прямолинейны и делят "готический угол" пополам. Величина готического угла в среднем 107°+9°

Боковые окклюзионные движения, записанные пружинящим штифтом, регистрируются в виде "готической дуги". Стороны дуги симметричны, точка центральной окклюзии располагается на вершине дуги Боковые стороны готической дуги в контрольной группе плавно искривлены и не деформированы, имеют симметричную длину. Это свидетельствует об отсутствии окклюзион-ных нарушений в боковых окклюзиях (рис. 5 А) Окк-люзионное поле в норме регистрируется симметрично в пределах окклюзионных движений нижней челюсти (рис. 5 В).

Записи жестким опорным штифтом (готические углы) у лиц с дисфункцией ВНЧС оценивали по следующим критериям:

• длина сторон готического угла - амплитуда боковых движений;

• особенности сторон готического угла (зигзаги, искривления),

• величина готического угла;

• длина пути переднего движения - биссектриса угла;

• особенности пути переднего движения (зигзаги, искривления, отклонения влево или вправо)

Записи пружинящим штифтом (готические дуги) оценивали по следующим показателям-

• путь нижней челюсти из середины готической дуги по прямой линии без смещения в сторону или со смещением,

• стороны готической дуги плавно изогнуты без искривлений или имеют изгибы,

• амплитуда окклюзионных движений (готическая дуга) симметрична или наблюдается укорочение ее с одной или обеих сторон

Оценка готических углов показала, что амплитуда боковых движений асимметрична и искривлена у 19 больных из 40 Сопоставление этих записей с результатами клинического и рентгенологического исследования, а также с внеротовой регистрацией показало, что искривление и асимметрия траекторий боковых движений связаны с вправляемой дислокацией суставного диска

Окклюзионное поле было также асимметрично. Воспроизведение окклюзионных движений, полученных в полости рта, а затем в артикуляторе, показало, что во всех случаях отклонение, асимметрия путей движения нижней челюсти на функциограмме связаны с наличием преждевременных контактов на рабочей и балансирующей сторонах, а также в передней окклюзии

Проведенные исследования показывают, что анализ функциограмм уточняет диагностику функциональных нарушений, позволяет отличить нарушения функции ВНЧС и жевательных мышц от окклюзионных нарушений Однако этот анализ должен проводиться одновременно с изучением окклюзии в полости рта и в артикуляторе для определения локализации суперконтактов Так, например, нарушение переднего движения, выявленное на функциограмме, может быть результатом суперконтакта как в области передних, так и в области боковых зубов

Диагноз функциональных нарушений ВНЧС может производиться как при анализе движений, направляемых опорным штифтом с разобщением зубных рядов,

Рис. 5. Функциограммы в норме (вверху) и схемы к ним (внизу)

А 1 путь переднего движения нижней челюсти

2 - гогические углы записанные жесткими штифтами разной длины с разобщением зубных рядов

3 - готическая дуга, записанная пружинящим штифтом,

4 - точка центральной окклюзии

5 - вершина готического угла, Б 1 - окклюзионное поле симметрично

Рис. 6. Функциограммы в норме (А) и при дисфункции ВНЧС (Б и В).

А - готические углы и дуги (слева) имеют симметричные

амплитуды боковых движений Переднее движение без боковых отклонений Окклюзионное поле (справа) также симметрично.

Б - нарушения готических дуг и окклюзионного поля CnpdBd после окклюзионной коррекции

В нарушение готических углов и дуг Имеются как окклютионные, так и мышечно-суставные нарушения Нормализация показателей графической регистрации после длительного комплексного лечения (справа)

так и при анализе движений нижней челюсти, направляемых пружинящим штифтом с окклюзионными контактами (рис. 6А,Б,В).

Анализируя полученные показатели, можно выделить два типа функциограмм.

1 тип - отклонения от нормы только готической дуги. Готический угол нормальный. Окклюзионные нарушения обнаруживаются без видимых на функциограм ме изменений функции жевательных мышц и ВНЧС. Такие отклонения были найдены у 28 больных из 40 (70%) На рис. 6 Б приведена функциограмма, характерная для гипербалансирующего окклюзионного контакта при движении нижней челюсти вправо. Движения, записанные жестким опорным штифтом, не нарушены. Имеется укорочение с одной стороны готической дуги, искривление пути переднего окклюзионного движения, асимметрия окклюзионного поля. Сразу после устранения суперкон такта получена нормальная функциограмма.

II тип - отклонения от нормы как готической дуги, так и готического угла, что свидетельствует о том, что окклюзионные нарушения сопровождаются патологией жевательных мышц и ВНЧС. Такие отклонения были у 12 больных из 40 (30%). На рис. 6 В приведена функциограмма, характерная для вправляемой дислокации суставного диска при движении нижней челюсти вправо и вперед. Нарушены как окклюзионные движения, так и движения, записанные жестким штифтом без контакта зубов. После длительного (около года) лечения окклюзионной шиной и окклюзионной коррекции получена нормальная функциограмма.

Лечение и его результаты в этих двух группах были разные При окклюзионных нарушениях окклюзионная коррекция сразу или в короткие сроки приводит к нормализации графических показателей внутриротовой регистрации движений нижней челюсти. Клинически это проявляется уменьшением боли, суставного шума, "удобным смыканием зубов" и т п. Это не происходит при отклонениях от нормы готических углов Поэтому до и во время окклюзионной коррекции проводили комплексное лечение (физиотерапия, миогимнастика, блокады болезненных участков мышц и др. уже методы). Улучшение показателей графической регистрации наступает в длительные сроки

Поскольку после избирательного сошлифовывания зубов изменяются движения нижней челюсти, настройку артикулятора и постоянное ортопедическое лечение проводили после лечения дисфункции ВНЧС.

Внеротовую регистрацию движений нижней челюсти (аксиографию) проводили при следующих движениях:

• максимальное открывание рта из положения центрального соотношения;

• закрывание рта в положение центрального соотношения челюстей;

• боковое движение нижней челюсти в сторону, противоположную стороне регистрации, для определения угла Беннетта.

В норме траектория открывания рта совпадает с траекторией движения нижней челюсти при закрывании рта. Все траектории имели плавный характер кривых, изгиб которых был направлен всегда вниз. Графическое изображение траекторий движений нижней челюсти и найденных углов сагиттального суставного пути представлено на рис. 7 Точку центрального соотношения соединяли с точкой пересечения траектории движения нижней челюсти со второй дугой, расположенной на расстоянии 5 мм от исходной точки центрального соотношения

Если продолжить эту линию, то можно определить угол сагиттального суставного пути. Углы сагиттальных суставных путей в норме справа 48,5°+2,8°, слева 47,7°+5,1° Общее среднее значение 48,1°±4,7°.

Рис. 7. Аксиограммы в норме (А - справа, Б -слева).

Углы боковых суставных путей в норме справа 22,0°±2,1°, слева 18,5°±2,0°, общее среднее значение 2!0,3°t2,3°. У лиц с дисфункцией ВНЧС анализ движений нижней челюсти с помощью аксиографа использовали для определения индивидуальных величин углов суставного пути и настройки артикулятора на индивидуальную функцию. Кроме того, что важно с точки зрения диагностики и лечения, по аксиограмме регистрировали характер движения нижней челюсти и судили о функциональных нарушениях ВНЧС.

Рис. 8. Аксиограммы в норме (А) и при дисфункции ВНЧС (Б, В).

А — траектории движений нижней челюсти при открывании и закрывании рта совпадают, амплитуды симметричны Б - I тип (аксиограмма G) несовпадение траектории открыва ния и закрывания рта, II тип (аксиограмма D) зигзагообразное искривление траектории движения в начале обрывания рта В - III тип отвесная кривая, которая регистрируется при ограничении траектории движения нижней челюсти (больше на аксиограмме G)

Поданным аксиограмм, угол сагиттального суставного пути у больных основной группы на балансирующей стороне 53,0°+2,9°, на привычной стороне жевания -58,6°±3,1°.

Различие углов сагиттальных суставных путей слева и справа при этом колеблется от 10° до 30°. Среднее различие углов справа и слева - 17,5°, что почти в 2 раза больше, чем в норме (9,5°).

Угол бокового суставного пути при дисфункции ВНЧС, по данным аксиографии, на балансирующей стороне - 18,6°+1,9°, на привычной стороне жевания - 16,0°+3,2°, среднее значение - 17,3°. Средние параметры не отличаются существенно от нормы, но величина углов справа и слева у каждого исследуемого достоверно различна (р<0,05).

На основании анализа клинических, рентгенологических и графических методов регистрации движений нижней челюсти нами выделены три типа аксиограмм (рис. 8);

I тип - увеличение амплитуды движений, несовпадение траекторий открывания и закрывания рта,

II тип - зигзагообразные траектории движения нижней челюсти;

III тип - отвесное направление траектории движения нижней челюсти.

I тип аксиограмм характерен для больных с гипер-мобильностью суставных головок и растяжением связочного аппарата сустава (рис. 8, Б,С).

II тип аксиограмм обусловлен нарушением взаимного расположения головки и диска во время движений нижней челюсти (вправляемая дислокация) (рис. 8, Б, D).

Ill тип аксиограмм характеризуется ограничением амплитуды открывания и закрывания рта, преобладанием шарнирных движений (рис. 8, В).

Рис. 9. Аксиограммы (А) и функциограмма (Б) в норме.

Рис. 10. Аксиограммы (А) и функциограмма (Б) при ограничении открывания рта у больного с дисфункцией ВНЧС.

Сравнение функциограмм и аксиограмм показывает, что оба метода дополняют друг друга. Имеется соответствие показателей графической регистрации движений нижней челюсти в сагиттальной и горизонтальной плоскости в норме и при дисфункции ВНЧС

Укорочение амплитуд движения нижней челюсти на функциограмме соответствует отвесной траектории с уменьшенной амплитудой движения нижней челюсти на аксиограмме (рис. 10).

5.Клиническое наблюдение

Больная Р., 20 лет, студентка, обратилась с жалобами на суставной шум (щелчки) в ВНЧС справа при жевании. Из анамнеза выяснили, что временами больная обращала внимание на то, что стискивала зубы, по утрам "заклинивало" нижнюю челюсть при открывании рта Эти ощущения исчезали либо самопроизвольно через некоторое время, либо после того, как больная правой рукой "нажимала на сустав справа", а левой рукой -"на челюсть слева". Указанные явления появились примерно 2 года назад без видимых причин Считает себя здоровой.

Больная поступила на консультацию с диагнозом "артрит височно-нижнечелюстного сустава справа" Объективно интактные зубные ряды, ретенция третьих моляров (рис. 11).

¦Цис. 11. Ортопантомограмма больной Р. Интактные зубные ряды, ретенция третьих моляров.

Прикус ортогнатический с глубоким резцовым перекрытием. Пальпация в области левого третьего моляра, наружной крыловидной мышцы и ВНЧС справа болезненна, слева резко болезненна.

Лицо симметричное При открывании рта нижняя челюсть смещается вправо, а затем зигзагообразно влево Открывание рта на 2,5 см

Характеристика окклюзии

• в центральной окклюзии: в области жевательных зубов справа соотношение зубных рядов по III классу, а слева по II классу Энгля;

• в центральном соотношении точечные контакты слева на вторых молярах;

• в правой боковой окклюзии "клыковое ведение", остальные зубы разобщены,

• в левой боковой окклюзии "клыковое ведение" на рабочей стороне и балансирующие контакты справа на внутренних скатах опорных бугров вторых моляров

Больная отмечает возникновение спонтанного сжатия челюстей в стрессовых ситуациях (в период экзаменационных сессий)

Правосторонний тип жевания. На томограммах ВНЧС, выполненных в центральной окклюзии и при открытом рте,, определяется следующее.

В центральной окклюзии справа суставная головка смещена назад и вверх, суставная головка слева занимает правильное положение в суставной ямке. При открытом рте справа суставная головка - против средней трети ската суставного бугорка, слева - против нижней трети заднего ската суставного бугорка (рис. 12)

На компьютерной томограмме в сагиттальной проекции аналогичная топография элементов ВНЧС Спра-

Рис. 12. Томограммы ВНЧС больной Р. при смыкании челюстей в центральной окклюзии (А) и при открытом рте (Б) справа (1) и слева (2).