Научные исследования

Обучающие программы

Гигиенист стоматологический

Врач и пациент

В помощь практическому врачу

Интегральный показатель качества стоматологической помощи населению

Сотрудничающий центр ВОЗ при Белорусском государственном медицинском университете

Для разработки интегрального показателя качества стоматологической помощи (КСП) были проанализированы отчеты районных и городских стоматологических поликлиник Брестской области за 5-месячный период работы стоматологических ЛПУ по новой учетно-отчетной медицинской документации в рамках эксперимента.

В постепенно складывающихся новых экономических условиях функционирования здравоохранения и развития платных медицинских услуг населению все больше внимания уделяется качеству стоматологической помощи как в государственных, так и в негосударственных стоматологических лечебно - профилактических учреждениях [5]. Существующие в настоящее время показатели качества, такие как отношение числа запломбированных зубов к удаленным, отношение числа вылеченных кариозных зубов к осложнениям кариеса, процент санированных пациентов и др. уже не удовлетворяют ни врачей-стоматологов, ни население, ни администраторов здравоохранения, так как они фактически не являются качественными показателями [1, 2, 4].

В рамках деятельности Сотрудничающего центра ВОЗ по совершенствованию внедрения программ Всемирной организации здравоохранения по стоматологии мы изучили показатели качества стоматологической помощи Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения и выбрали наиболее информативные [3, 7] для анализа учетно-отчетных данных стоматологической службы одной из областей (Брестской) Республики Беларусь.

Используя основной показатель качества стоматологической помощи (средняя величина индекса КПУ зубов 12-летних детей), мы распределили все районы в порядке возрастания его значений. По величине индекса КПУ ориентировочно можно было судить, в каком районе качество лечебно-профилактической стоматологической помощи лучше или хуже по сравнению со средними данными по области |6]. Однако при анализе других показателей стоматологической помощи оказалось, что в одном и том же районе они не все имеют одинаковую направленность. Хотя это можно объяснить, например, большим вниманием стоматологов данного района к первичной профилактике у детей и недостаточным вниманием к качеству лечения взрослых (или наоборот), объективизация общей оценки стоматологической службы была затруднительна.

Задачей настоящего исследования явилась разработка интегрального показателя качества стоматологической помощи населению.

Материалы и методы

Для разработки интегрального показателя качества стоматологической помощи (КСП) были проанализированы отчеты районных и городских стоматологических поликлиник Брестской области за 5-месячный период работы стоматологических ЛПУ по новой учетно-отчетной медицинской документации в рамках эксперимента. Отчеты, поступившие из 20 районных и городских стоматологических ЛПУ, были проанализированы по 12 показателям: 1) использование (доступность) стоматологической помощи; 2) рабочее время врача за год (в пересчете по данным 5 мес); 3) процент здоровых детей; 4-7) интенсивность кариеса зубов в возрастных группах: 12 лет, 35 лет-44 года; процент запломбированных и удаленных зубов; 8-10) гигиена рта и периодонтальный статус у подростков и взрослых; 11) причины обращений к стоматологу; 12) структура лечебно-профилактической стоматологической помощи.

Вначале были вычислены средние величины для области, затем они были использованы для сравнительного анализа каждого показателя в отдельных районах путем вычисления отклонений этих значений от областных (в процентах).

Результаты и обсуждение

Показатели индекса КПУ зубов 12-летних детей в районах Брестской области варьировали от 2,39±2,07 (в районе 1) до 3,34±2,91 (в районе 20), а средняя величина в области составила 2,95±2,28. Среднее значение индекса КПУ зубов у 12-летних детей Брестской области было взято за стандарт в данный период времени и принято за 100%. От областного показателя были вычислены в каждом районе отклонения индекса КПУ в процентах в сторону его уменьшения или увеличения. Колебания показателя составили от +19% (в районе 1) до -13% (в районе 20). Это дало возможность оценить качество стоматологической помощи измеримыми категориями (табл. 1).

Аналогичным образом были оценены данные всех избранных параметров системы оказания стоматологической помощи населению районов.

Использование (доступность) стоматологической помощи определено как процент населения района (детей и взрослых), обратившегося за стоматологической помощью за год. Этот показатель характеризует количественную сторону доступности лечебно-профилактической стоматологической помощи населению. Оптимальным показателем для детей является максимальное приближение к 100%, для взрослых - 60-80%. Более низкие показатели указывают на недостаточную (недоступную) лечебно-профилактическую помощь в данном административном участке, городе, районе.

Средний показатель использования стоматологической помощи в Брестской области за 5 мес 2000 г. составил 30% для детей и 19% для взрослых. Отклонения от среднего показателя в сторону увеличения оценивались знаком "+" как положительные, отклонения в сторону уменьшения оценивались знаком "-". Расчеты производились простым вычислением разницы между средним значением в области и в каждом районе. Величина этого показателя в разных районах варьировала от +22% до -17% для детей и от +19% до -11% для взрослых (см. табл. 1).

Рабочее время врача вычисляли как среднее количество рабочих часов на одного врача за год. Оптимальным рабочим временем (по ВОЗ) считается 1750 ч в год. В разных странах рабочее время варьирует от 800 ч до 2100 ч в год. Расчетное время работы в Республике Беларусь составляет 1350 ч в год. Это время включает производительное (время, затраченное на индивидуальную лечебно-профилактическую работу) и непроизводительное (административная работа, собрания, учеба, дни нетрудоспособности, дополнительный отпуск, простои из-за технических проблем или неявки пациентов и др.). Производительное время должно максимально приближаться к расчетному (90%). Снижение показателя рабочего времени указывает на недостаточно хорошую организацию работы, что ведет к снижению доступности и/или качества профилактики и лечения. Кроме того, чем ниже показатель рабочего времени, тем дороже система оказания стоматологической помощи.

Фактическое время лечебной работы врача-стоматолога в Брестской области составило 1220 ч в год. Рабочее время в районе, превышающее среднее в области, оценивали знаком "+", меньшее -знаком "-". Расчеты производили путем вычисления процентных значений показателей в данных районах от среднего показателя в области. Различия в районах колебались от +28% до -41%.

Число здоровых детей вычисляли как процент от числа обратившихся в стоматологические лечебно-профилактические учреждения с целью профилактики (первичных и повторных) и выявленных при плановых профилактических осмотрах. Этот показатель характеризует стоматологическое здоровье детского населения. Для его оценки выбраны две возрастные группы детей: 6-летние (временные и постоянные зубы) и 12-летние (постоянные зубы). Оптимальный показатель для детей 6 лет составляет 90%, 12 лет - 80%. Низкий процент здоровых детей указывает на отсутствие или неудовлетворительную профилактическую работу стоматологической службы.

Средние показатели в области составили:

Таблица 1
Основные показатели стоматологического здоровья и качества лечебно-профилактической стоматологической помощи (КСП) населению Брестской области Республики Беларусь в 2000 г.

Оцениваемые параметры системы		Средние показатели Брестской области	Средние показатели (М) и отклонения в некоторых районах
			1		7		10		12		15
			М	%	М	%	М	%	М	%	М	%
1. Доступность стоматологической помощи, %	Дети до 14 лет	30	40	+10	28	-2	30	0	26	-4	40	+10
	Взрослые	19	14	-5	19	0	21	+2	22	+3	18	-1
2. Рабочее время врача за год, ч.		1220*	1203	-1	1300	+7	1340	+10	1557	+28	1306	+7
3. Число здоровых детей, %	6 лет	9,1*	10,7	+18	9,0	-1	7,8	-14	10,1	+11	11,9	+31
	12 лет	15,1*	28,6	+89	17,8	+18	17,3	+15	17,2	+14	14,2	-6
4. Интенсивность кариеса 12-летних детей, индекс КПУ, ед.		2,95*	2,39	+19	2,90	+2	3,01	-2	3,03	-3	3,13	-6
5. Число пломбированных зубов (компонент "П" индекса КПУ), %		50	48	-2	50	0	54	+4	51	+1	50	0
6. Интенсивность кариеса зубов у населения в возрасте 35 лет - 44 года, индекс КПУ, ед.		13,9*	15,0	-8	13,7	+1	13,5	+3	14,0	-1	14,2	-2
7. Число удаленных зубов (компонент "У" индекса КПУ), %		50	48	+4	48	+4	48	+4	50	0	52	-4
8. Гигиена полости рта, индекс OHI-S, ед.	12 лет	1,3*	1,3	0	1,3	0	1,3	0	1,3	0	1,3	0
	15 лет	1,6*	1,4	+13	1,7	-6	1,6	0	1,5	+6	1,5	+6
9. Среднее количество здоровых секстантов периодонта, ед.	15 лет	1,3*	1,1	-15	1,3	0	1,3	0	1,3	0	1,2	-8
	18 лет	1,3*	0,9	-31	1,4	+8	1,4	+8	1,3	0	1,2	-8
10. Средний периодонтальный индекс (КПП) у населения в возрасте 35 лет - 44 года, ед.		2,4*	2,3	+4	2,5	-4	2,4	0	2,4	0	2,3	+4
11 . Причины обращений к стоматологу (% от общего числа посещений)	Здоров	5,0*	9,9	+98	3,7	-26	6,4	+28	3,7	-26	6,7	+34
	Пульпит, апикальный периодонтит	25,0*	10,8	+57	26,0	-4	16,8	+33	22,7	+9	24,2	+3
	Воспалительные заболевания	1,2*	0,7	+42	1,4	-17	1,2	0	2,5	-108	5,3	-342
12. Лечебно-профилактическая помощь (% от общего числа мероприятий)	Обучение гигиене	25	91	+66	19	-6	18	-7	21	-4	17	-8
	Удаление зуба	18*	19	-6	18	0	11	+39	24	-33	19	-6
Интегральный показатель КСП, %			+352		-26		+123		-107		-296

Средний показатель по области принят за 100%

9,1% - среди 6-летних детей и 15,1% - среди 12-летних. Так как процент здоровых детей в области был низким, а колебания в разных районах небольшими, то для усиления их значимости расчеты проводили путем вычисления различий в процентах, приняв за 100% средние областные показатели. Различия показателей по районам составили от + 34% до -43% для 6-летних детей и от + 89% до - 77% для 12-летних детей.

Число запломбированных постоянных зубов у детей в возрасте 12 лет, выявленных при первичном обращении (или плановом профилактическом осмотре), в целом в области составило 50%. Показатель характеризует уровень стоматологической помощи и эффективность планового оздоровления (санации детей). Хорошему уровню санационной работы соответствуют показатель "П" индекса КПУ или индекс УСП, равный 80%. Если показатель в районе был меньше среднего в области, то он оценивался знаком "-", если больше, то знаком "+". Расчеты сделаны путем простого вычисления разницы между значениями показателей в районах и средним показателем в области. Показатели в районах колебались от +16% до -9%.

Интенсивность кариеса зубов, т.е. среднее значение индекса КПУ среди населения области в возрасте 35 лет - 44 года, составила 13,9. По рекомендации ВОЗ, средняя величина индекса КПУ зубов в данной возрастной группе не должна превышать 10. Чем меньше индекс КПУ, тем лучше стоматологическое здоровье населения. Средняя величина индекса КПУ в области была принята за 100%, затем были рассчитаны значения КПУ в районах и их отклонения от среднего показателя. Колебания значений в разных районах были небольшими - от +9% до-7%.

Число удаленных зубов у пациентов в возрасте 35 лет - 44 года, выявленных при первичном обращении (или плановом профилактическом осмотре), в среднем в области составило 50%. Этот показатель характеризует качество лечения: чем меньше удаленных зубов, тем лучше качество лечения и стоматологическое здоровье населения, меньше нуждаемость в протезировании. Колебания показателя в разных районах составили от +18% до -34%.

Показатель гигиены полости рта, оцениваемый индексом Грин-Вермиллиона (OHI-S), при первичном осмотре (плановом профилактическом или на амбулаторном приеме) составил в среднем в области 1,3 балла у детей 12 лет и 1,6 баллов у подростков 15 лет. По индексу OHI-S можно судить об эффективности гигиенического воспитания детей как метода профилактики кариеса зубов и болезней пери-одонта. Приемлемым считается показатель индекса гигиены в пределах от 0 до 1,2 баллов или значения его отдельных компонентов (зубного налета и зубного камня) в пределах 0 - 0,6 баллов. Колебания показателя в районах составили ±8% для 12-летних детей и от +13% до -19% для подростков 15 лет.

Периодонталъный статус подростков (оцениваемый комплексным периодонталъным индексом, КПИ, или индексом нуждаемости влечении заболеваний па-родонта, CPITN) определен как среднее количество здоровых секстантов пародонта у подростков и молодых людей 15 и 18 лет. Согласно рекомендациям ВОЗ, среднее количество здоровых секстантов пародонта у подростков 15-18 лет должно быть не менее 4-5. В среднем по области для обеих возрастных групп показатель был 1,3, что указывает на недостаточную эффективность профилактики болезней пародонта. Колебания индекса в разных районах составили от +23 до -15 у подростков и от +31 до -31 для лиц в возрасте 18 лет.

Периодонталъный статус населения в возрасте 35 лет-44 года также оценивался индексами КПИ или CPITN, позволяющими характеризовать степень тяжести болезней периодонта и отражать качество профилактики и лечения. Чем меньше величина индекса, тем лучше лечебно-профилактическая периодонтологическая помощь в районе. Среднее количество здоровых секстантов в этой возрастной группе должно быть не менее 3,0. В среднем в области это значение равно 2,4 ед., а колебания в разных районах составили от+8% до-13%.

Причины обращений к стоматологу были следующими: профилактика (в момент осмотра пациент здоров); кариес, пульпит, апикальный периодонтит, болезни пародонта, заболевания слизистой оболочки, воспалительные заболевания, травмы, адентия (вторичная, частичная или полная) и др. (показатели вычислялись в процентах от общего количества первичных и повторных посещений). Для анализа были избраны только 3 показателя: "здоров", "осложнения кариеса" и "воспалительные заболевания". При оценке показателей исходили из того, что чем больше процент здоровых пациентов, тем лучше работает профилактическое направление стоматологической службы. До 80% детей и подростков на приеме у стоматолога (или при плановом профилактическом осмотре) должны быть здоровыми. Чем меньше процент пациентов с тяжелыми заболеваниями, тем лучше организация и качество лечебно-профилактической помощи населению. Процент пациентов, обратившихся с осложнениями кариеса (пульпиты, апикальные периодонтиты), не должен превышать 5-10% от общего числа посещений. Процент воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, которые указывают на неудовлетворительное лечение кариеса зубов, а также на некачественное эндодонтическое и хирургическое лечение зубов, должен приближаться к нулевой отметке.

В среднем по области только 5% пациентов были здоровыми; 25% обратились по поводу осложнений кариеса (пульпит, апикальный периодонтит) и 1,2% пациентов страдали воспалительными заболеваниями.

Структура лечебно-профилактической стоматологической помощи в области была представлена обучением гигиене полости рта, пломбированием, удалением зубов, протезированием и другими мероприятиями (показатели вычислялись в процентах от общего количества лечебно-профилактических мероприятий, проводимых обратившимся первичным и повторным пациентам), из которых для оценки были избраны 2 показателя: "профилактика" и "удаление зубов". Процент пациентов, обученных гигиене полости рта, должен преобладать над процентом пациентов, которым оказаны остальные виды лечебной помощи, и иметь тенденцию роста до тех пор, пока показатель гигиены полости рта при первичном осмотре пациентов будет в пределах нормы. Процент удаленных зубов должен быть минимальным у взрослых, а у детей и молодых людей до 18 лет он должен быть равен нулю. В области эти показатели составили соответственно 25% и 18% с небольшими колебаниями по районам.

Сумма отклонений основных показателей в каждом районе от соответствующих показателей в области, принятых за 100% (см. табл. 1), является интегральным показателем качества стоматологической помощи (КСП). Принимая средний показатель КСП для области за 100%, КСП в районах было оценено как лучшее (имеющее суммарное значение показателя со знаком "+") и худшее (имеющее суммарное значение показателя со знаком "-"). Колебания КСП в разных районах составили от +352% до -296% (см. табл. 1 и рис. 1).

Рис.1. Интегральный показатель качества стоматологической помощи (КСП) и средний КПУ 12-летних детей в различных административных районах Брестской области, Республика Беларусь, 2000 г.

Значения КСП, вычисленные для разных районов, не в полной мере соответствуют средним данным индекса КПУ 12-летних детей. Это можно объяснить возможными ошибками при определении среднего значения КПУ и\или других показателей в отдельных районах, а также отсутствием комплексного подхода к вопросам совершенствования качества стоматологической помощи детям и взрослому населению в соответствии с современными требованиями. В дальнейших исследованиях эти проблемы будут изучаться с использованием предложенного интегрального показателя.

Заключение

Разработан новый интегральный показатель качества стоматологической помощи населению, основанный на определении суммарного значения ряда формализованных параметров (видов) лечебно-профилактической работы из числа критериев, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения. КСП может быть использован для оценок на всех организационных уровнях системы: от отдельно взятого врача-стоматолога или стоматологического лечебно-профилактического учреждения до областных и республиканских ЛПУ, а также между странами. Обязательным условием для применения КСП является использование амбулаторных карточек стоматологического здоровья и учетно-отчетных форм, в которых заложены оцениваемые показатели.

ЛИТЕРАТУРА

1. European consensus conference on quality assurance indicators in oral health care. The ORATEL Project, WHO EURO, Copenhagen, 1992.
2. Леус П.А. Качественные показатели стоматологической помощи взрослому населению города Минска. // Здравоохранение Белоруссии.- 1991.- № 11.- с. 43-45
3. Леус П.А. Стоматологическое здоровье населения Республики Беларусь в свете г,1оба,гьных целей ВОЗ и в сравнении с другими странами Европы. // Современная стоматология.- 1997.- № 2.- с. 3-12.
4. Мониторинг и оценка оздоровления полости рта. Доклад комитета экспертов ВОЗ.- TRS 782. - WHO, Geneva.- 1991.-45с.
5. Панкевич И. И. Распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний в Республике Беларусь. // Здравоохранение.- 1996.- № 7- с. 8-9.
6. Цыбин А.К. Материалы Первой республиканской научно-практической конференции частных стоматологов. Минздрав РБ., г. Минск.- 1998.-с. 4-11
7. Цыбин А.К., Запашник П.Е., Леус П.А. Новые показатели качества стоматологической помощи населению. //Здравоохранение. 2002.-№ 4.-с. 20-24.