Всемирная орагнизация Здравохранения и роль Сотрудничающих Центров в улучшении здоровья человека

Сотрудничающий Центр ВОЗ при МГМСУ по инновациям в подготовке стоматологического персонала

В мире насчитывается 30 Сотрудничающих Центров (СЦ) ВОЗ в области стоматологии.

В Московском государственном медико-стоматологическом университете СЦ ВОЗ действует с 1979 г

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ), созданная в 1948 году, объединяет более 100 стран, в число которых входит и Россия.

Помимо штаб-квартиры, которая находится в Женеве (Швейцария), ВОЗ имеет региональные отделения на разных континентах планеты (так, Европейское отделение находится в Копенгагене, Дания). Официальные контакты с различными странами, входящими в эту организацию, осуществляются через министерства здравоохранения.

В то же время для действенного научного и технического сотрудничества со специалистами разных стран создана глобальная сеть Сотрудничающих Центров (СЦ) ВОЗ по различным направлениям здравоохранения. Это постоянно работающий механизм координации практических усилий, направленных на улучшение здоровья каждого человека.

Поскольку информация о деятельности таких центров в научных изданиях минимальна, нам представилось интересным остановиться на этом более подробно.

Каждый СЦ имеет свое направление деятельности, которое утверждает штаб-квартира ВОЗ. Как правило, такие центры действуют при крупных университетах и научно-исследовательских институтах и не имеют штатных сотрудников.

В современных условиях роль СЦ ВОЗ на глобальном, региональном и национальном уровнях существенно возрастает, при этом их активность должна быть более тесно связана с выполнением программ ВОЗ.

В связи с этим основные задачи сотрудничающих центров можно сформулировать следующим образом:

Все стоматологические программы отнесены к отделу ВОЗ, занимающемуся предупреждением неинфекционных заболеваниях и улучшением уровня здоровья человека. Эффективность этой работы в значительной степени зависит от деятельности Сотрудничающих Центров в области стоматологии, а их в мире насчитывается свыше 30.

Так, например, при Медицинской Академии Эрфурта (Германия) действует СЦ ВОЗ по профилактике стоматологических заболеваний; при Университете Дублина (Ирландия) - СЦ ВОЗ по стоматологическому образованию; при Университете Копенгагена (Дания) - СЦ ВОЗ по разработке коммунальных программ в области стоматологии; при Минском медицинском институте (Белоруссия) -СЦ ВОЗ по обучению и внедрению демонстрационных проектов в стоматологии в странах Европы и т.д.

В Московском государственном медико-стоматологическом Университете СЦ ВОЗ действует с 1979г., и в настоящее время он называется Сотрудничающим Центром по обучению и инновациям в подготовке стоматологического персонала. Собственного штата сотрудников СЦ не имеет и действует на базе кафедры профилактики стоматологических заболеваний. СЦ работает по плану, утверждаемому в МГМСУ и представляемому в МЗ РФ и Европейское региональное бюро ВОЗ, и в конце каждого года отчитывается о своей деятельности.

Основными целями нашего Сотрудничающего Центра являются:

Представлять результаты исследований по всем направлениям этой деятельности мы будем в последующих выпусках журнала, а сейчас хотелось бы остановиться подробнее на проблемах обучения. Несмотря на то, что необходимость инноваций в стоматологическом образовании ощущалась уже давно, лишь в последнее десятилетие в этой области начали происходить реальные перемены.

По нашему мнению, роль пускового механизма в этом случае сыграло совещание по проблемам стоматологического образования в России, Белоруссии и странах Балтии, которое было организовано по инициативе СЦ ВОЗ при МГМСУ в 1993г. В нем принимали участие, помимо специалистов указанных стран, свыше 20 экспертов в данной области из различных университетов мира, Предварительно ознакомившись с программами обучения в стоматологических вузах стран бывшего СССР и проанализировав их, участники совещания выработали рекомендации по улучшению стоматологического образования, некоторые из них приведены ниже:

Многочисленные скептики уверяли тогда, что ничего не изменится и эти рекомендации останутся лишь на бумаге. Однако прошло менее 10 лет, и сейчас мы можем утверждать, что многое из того, что в 1993 году казалось несбыточным, уже сделано: появился новый тип персонала - гигиенист стоматологический, профилактика завоевывает место под солнцем, все больше стоматологов после окончания института ощущает потребность в новых знаниях, появилась возможность обучения за рубежом и т.д. Немалую роль в этих изменениях сыграл и СЦ МГМСУ, тесная связь которого с Всемирной Организацией Здравоохранения позволяет Университету быть в курсе всех достижений мировой науки и практического здравоохранения.

Основной задачей и ВОЗ, и всех сотрудничающих центров является улучшение здоровья человека. Чтобы говорить об этом более конкретно, ВОЗ выдвигает измеримые цели, которые позволяют оценивать происходящие изменения на уровне популяции.

В начале 1980-х годов области стоматологии были выдвинуты глобальные цели, к выполнению которых к 2000 году стремились стоматологи всех стран. Многие их них были выполнены, и сейчас Европейское региональное бюро Всемирной Организации Здравоохранения выдвинуло перед стоматологами Европейского региона новые цели, которые предполагается достичь к 2020 году:

1. Свыше 80% 6-летних детей должны иметь ин-тактные зубы, при этом среднее значение индекса кпу временных зубов не должно превышать 2,0.
2. У 12-летних детей средняя интенсивность кариеса зубов по индексу КПУ не должна превышать 1,5, при этом компонент "К" (нелеченный кариес) должен быть ниже 0,5. Среднее количество здоровых секстантов пародонта не должно быть менее 5,5.
3. У 15-летних подростков средняя величина индекса КПУ не должна превышать 2,3, при этом компонент "К" (кариес) должен быть менее 0,5. Не должно быть зубов, удаленных вследствие осложнений кариеса. Среднее количество здоровых секстантов пародонта должно быть не менее 5,0.
4. У 18-летних не должно быть зубов, удаленных из-за кариеса и болезней пародонта. Среднее количество здоровых секстантов пародонта должно быть не менее 4,0.
5. У 35-44-летних средняя величина индекса КПУ зубов должна быть не более 10, при этом компонент "У" (удаленные зубы) должен составить не более 4,0. У 90% лиц этого возраста должно сохраниться 20 или более естественных функционирующих зубов, при этом число беззубых лиц не должно превысить 1%. Среднее количество здоровых секстантов пародонта должно быть более 2,0.
6. В возрасте 65-74 лет 90% населения должны иметь функционально полноценную окклюзию (естественную или восстановленную протезами), при этом число беззубых лиц не должно превысить 1%. Среднее количество секстантов с глубокими карманами не должно превышать 0,5.

Мы надеемся, что и стоматологи России станут руководствоваться этими целями при планировании и внедрении программ оказания стоматологической помощи, что, в конечном счете, приведет к улучшению здоровья населения на уровне популяции.

Правовые аспекты оказания медицинских услуг в стоматологии

А. Ю. Малый

Курс основ стандартизации в стоматологии МГМСУ

Недостаточная информированность врачей-стоматологов относительно . правовой базы влечет за собой гражданские судебные иски и конфликтные ситуации.

Последние годы ознаменовались качественными переменами в системе оказания стоматологической медицинской помощи населению. В первую очередь в стоматологии развернулась широкая предпринимательская инициатива, в развитии которой немалую роль сыграл опыт, наработанный в рамках хозрасчетных стоматологических поликлиниках. У нас на глазах открылись не только новые частные кабинеты и клиники, но и сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), оказывающих стоматологическую помощь. Прошедшее десятилетие ознаменовалось также появлением богатого арсенала новых видов стоматологических материалов и медицинской техники, позволяющих на должном уровне предоставить широкий спектр стоматологических услуг.

Изменилась и нормативно-правовая база медицинской деятельности. Недавно вступил в силу новый федеральный закон о лицензировании, вносятся коррективы в систему обязательного медицинского страхования (ОМС). В систему здравоохранения вводятся новые организационные технологии, например, стандартизация медицинских услуг в рамках бюджетного финансирования и ОМС, направленная на обеспечение гарантий базовой медицинской помощи населению. Медицинская практика переориентируется на методы и средства лечения, соответствующие принципам доказательной медицины и т.д.

В то же время мы стали свидетелями общего повышения цен на стоматологическое лечение, внедрения рыночных подходов к ценообразованию в данной области, снижения спроса на платные стоматологические услуги в силу низкой платежеспособности большей части населения и, как следствие, ухудшения ситуации со стоматологической заболеваемостью.

Развитие рыночных и правовых отношений в обществе повлекло за собой осознание своих прав пациентами как субъектами правового государства, в котором право граждан на здоровье защищено законодательно. Все чаще приходится слышать о конфликтных ситуациях, возникающих между врачами и пациентами, растет число жалоб на врачей, случаи недовольства результатами проведенного лечения. В частности, в Москве об этом свидетельствуют как рост числа обращений в Городскую комиссию по качеству протезирования (в 1999 г. он составил 10% по сравнению с предыдущим, в 2000 г. - 14%), так и статистика Бюро судебно-медицинской экспертизы (рис.). Наибольшее число претензий предъявляется к врачам-стоматологам-ортопедам (рис.).

Однако коренным изменением, оказавшим решающее воздействие на ситуацию в здравоохранении и обусловившим многие из этих процессов, стала смена правового статуса медицинской помощи, в том числе стоматологической. Гражданский кодекс (ГК) определяет теперь медицинскую деятельность как услугу, оказываемую на основе свободы воли и возмездности (гл.39), то есть профессиональная деятельность в медицине рассматривается как продукт, пользующийся спросом на потребительском рынке. Исходя из этого, теперь на медицинскую деятельность распространяются положения Федерального закона "О защите прав потребителей" со всеми вытекающими последствиями.

Это означает фактическое перемещение отношений "врач-пациент", освященных традициями российской медицины и деонтологии, на иной уровень "потребитель медицинской услуги (клиент) - исполнитель этой услуги". Если пациент не удовлетворен платной или бесплатной медицинской услугой, то при судебном разбирательстве фигурируют такие понятия, как "ненадлежащее качество медицинской услуги", "явные и скрытые или существенные недостатки при ее оказании", "сроки их обнаружения и устранения", "сроки исковой давности по спорам", "объем исковой компенсации". Поскольку к "услугам, не имеющим материального результата", не применимы сроки гарантии, чаще всего врач может нести ответственность только за недостатки, допущенные в процессе лечения. Однако стоматологическое лечение относится к услугам, имеющим материальный результат (в частности - стоматологический протез), и положение о гарантии сроков в нашей области действует. Это частные вопросы, перечень которых можно было бы продолжить.

Динамика судебных исков к врачам в г. Москве

Действующее законодательство уделяет большое внимание обеспечению права граждан на охрану здоровья. Права пациентов как потребителей медицинских услуг соответственно обеспечиваются обязанностями, вменяемыми врачам и медицинским учреждениям. Им посвящены 17 статей "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан". Предусматривает ответственность медицинских работников Гражданский Кодекс (ГК) РФ. В 1997 г. вступил в силу новый Уголовный Кодеке (УК) РФ. Он определяет более широкий спектр ответственности медицинских работников по сравнению со старым УК и, соответственно, большее количество статей посвящено этому вопросу.

Кратко суммируя, можно сказать, что пациент (потребитель медицинских услуг) имеет право на:

Важнейшим следствием нового правового статуса медицинской услуги является то, что теперь пациент/потребитель имеет право быть неудовлетворенным результатом лечения, высказывать по этому поводу свое мнение, т.е. он получил юридическое право на собственную оценку результатов профессиональной врачебной деятельности, и это может иметь правовые и имущественные последствия для врача и клиники (судебные иски, возмещение ущерба, в том числе нематериального и пр.).

Поскольку медицинская услуга состоит из двух основных составляющих - профессиональной и сервисной, то потребитель может предъявлять претензии как к одному, так и к другому компоненту. Чаще всего пациенты не удовлетворены качеством оказанной услуги и ее материального результата (протеза). Именно поэтому в общем количестве судебных исков неуклонно растет доля гражданских дел: если в 1996 г., по данным Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы, они составляли 44% "врачебных дел", то в 2000 г. - 63,7% [В.В.Жаров, 2000]. И, конечно же, далеко не всегда предъявляемые претензии справедливы: по нашим данным, среди гражданских судебных исков по поводу некачественного стоматологического лечения за 1997-2001 г. обоснованными можно признать лишь около 33% жалоб, 42% были обусловлены объективными трудностями, а 25% являлись необоснованными.

Гражданские судебные иски и конфликтные ситуации - лишь одна из реалий новых правовых отношений. К этой же сфере относятся и многочисленные организационные и методологические вопросы профессиональной врачебной деятельности, в частности связанные с внедрением системы стандартизации, сертификацией специалистов и пр. Соответствие всем действующим нормам требует от врача как высокого профессионализма, так и умения оперировать правовыми категориями.

Таким образом, в последние годы врачи и клиники в своей профессиональной деятельности сталкиваются с новыми для них правовыми и организационными вопросами. Эти правовые проблемы можно разделить на две основные группы: первая связана с обеспечением надлежащей деятельностью клиники, вторая группа касается собственно профессиональной деятельности врача и комплекса взаимоотношений и взаимодействий с пациентами - потребителями медицинских услуг.

К первой группе относятся, в частности, такие важные вопросы, как лицензирование деятельности ЛПУ, страхование гражданской ответственности (профессиональной ответственности), регулирование маркетинга медицинских услуг, основы менеджмента в здравоохранении и пр. Данная нормативная база в первую очередь касается административной деятельности руководящего состава клиник.

Вторая группа вопросов включает гораздо более широкий круг нормативных актов, методик и процессов. Среди них и факторы защиты врачей от необоснованных претензий, и методология предупреждения конфликтных ситуаций, правовые аспекты взаимоотношений с пациентами, проблемы разработки и внедрения протоколов ведения больных (стандартов на медицинские услуги), проблемы экспертной оценки качества проведенного стоматологического лечения, правовые аспекты постдипломного образования и сертификации специалистов и многое другое.

Для того, чтобы не допускать развития ситуаций, осложняющих работу, необходимо представлять себе общую правовую ситуацию, профессиональные и организационные методы решения проблем, быть готовым к деятельности в жестких системах регламентированного оказания медицинской помощи (бюджетного или ОМС). Следует отметить, что все названные вопросы имеют свою специфику в области стоматологии.

Однако, как показывают и статистика конфликтов, и недавние исследования, правовая грамотность врачей, в частности стоматологов, далека от оптимальной. Так, исследование, проведенное под руководством проф. Г.А.Пашиняна (2001), показало, что 75% врачей-стоматологов плохо информированы относительного правовой базы, на основании которой они осуществляют свою медицинскую деятельность, а 44% из них вообще незнакомы с этими основами.

В данной рубрике журнала, посвященной правовым и организационным аспектам деятельности врачей-стоматологов, мы постараемся представить проблемные, ориентированные на потребности практических врачей-стоматологов материалы по упомянутым выше ключевым вопросам, возникающим при оказании стоматологической медицинской помощи.

Ниже приводится список литературы, в которой освещаются различные правовые аспекты деятельности врача.

ЛИТЕРАТУРА

1. Жаров В.В., Фадеев С.П. Экспертная оценка гражданских и уголовных "врачебных дел" как показатель правового уровня населения. //Доклад на симпозиуме "Правовые основы деятельности врача в современных социально-экономических условиях", VIII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", Москва, 5 апреля 2001 г.

2. Жолудев С.Е. Основы организации ортопедической помощи в современных условиях: Правовые вопросы стоматологии. // Стоматологический журнал. - 2000. - № 1. - С. 3 -13.

3. Захаров И.А., Фадеев О.В., Косолапова Н.В., Никульникова О.В. Гражданская ответственность лечебных учреждений за нарушение прав пациентов при оказании платной медицинской помощи// Первая международная конференция "Общество-медицина-закон" : Сборник докладов. - М., 1999. -С. 19- 22.

4. Леонтьев О.В., Колкутин В.В., Леонтьев Д.В., Гурова Е.В. Врач и закон. - М., 1998. - 112с.

5. Малый А.Ю., Жаров В.В. Защита врачей в конфликтных ситуациях// Топ-медицина. - 2000. - № 5. - С.6 - 14.

6. Особенности нормативно-правового обеспечения деятельности стоматологических учреждений. // Уральское стоматологическое обозрение.-2000.- № 1 (Ю).- С. 6-8.

7. Пашинян Г.А., Бондаренко Н.Н. Уровень правовой грамотности врачей- стоматологов в новых социально-экономических условиях// Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сборник тезисов. - М., 2001. - С.90- 92.

8. Правовые основы здравоохранения в России / Под ред. Ю.Л.Шевченко - М., ГЭОТАР Медицина, 2000. - 211 с.

9. Сорк Д. Закон РФ "О защите прав потребителей" : Практический комментарий. - М., 2000. -150 с.

10. Стоматологическая служба: Нормативные документы / под ред. М.М.Кузьменко. - М., 1999. - 578с.

11. Тучик Е.С., Полуев В.И., Логинов А.А. Квопросу гражданско-правовых отношений при оказании стоматологических услуг// Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2000. - № 1. - С. 62 - 63.