Тучик Е.С., Полуев В.И., Логинов А.А.,
г.Москва
В условиях оказания помощи стоматологическому больному, разрешение на вмешательство, в первую очередь хирургическое, ортопедическое и ортодонтическое, должно быть обязательно оформлено договором, в котором будут оговорены права и обязанности сторон.
Адекватность в деятельности врача при выполнении им своих обязанностей в основном зависит не только от уровня профессиональной подготовки, но и знаний и общественной формы защиты прав пациентов, которая осуществляется органами здравоохранения, суда, различными общественными организациями и медицинскими ассоциациями. Недостаточная правовая грамотность в этой области, как показывает практика, является основной из причин для неправомерных претензий и исков со стороны пациентов. Это послужило поводом изложить ряд положений основных законодательных и нормативных актов Российской Федерации, регламентирующих права пациента при оказании ему стоматологической помощи, а также врачей при исполнении ими своих профессиональных обязанностей.
Одним из основополагающих документов по данному вопросу является Закон «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», утвержденный Верховным Советом Российской Федерации 22 июля 1993 года, на котором мы хотели подробно остановиться.
Согласно ст. 54 этого законодательного акта, право на занятие медицинской, в т.ч. стоматологической, деятельностью в нашей стране имеют лишь лица, получившие высшее или среднее медицинское образование, имеющие диплом и специальное звание, а на занятие определенными видами деятельности, перечень которых устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации, — также сертификат специалиста и лицензию. Сертификат специалиста выдается на основании послеву-зовского профессионального образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан. В период обучения в государственных учреждениях здравоохранения врачи имеют право на работу в этих учреждениях под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку. Лица, незаконно занимающиеся медицинской и фармацевтической деятельностью, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Выполняя обязанности, лечащий врач (ст. 58) организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя, организует консилиум. При этом рекомендации консилиума могут быть приняты к действию при оказании помощи пациенту лишь по согласованию с ним; исключения составляют экстренные случаи, угрожающие жизни больного. Лечащий врач может отказаться от наблюдения и лечения пациента в случаях несоблюдения последним предписаний врача или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения. Однако этот отказ должен быть согласован с заведующим отделением или администрацией учреждения и если это не угрожает жизни пациента. Это согласуется и с положениями ст. 30 указанного документа.
Необходимо обратить внимание на то, что пациент имеет право на выбор врача, но с учетом его согласия. В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача.
При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала, что требует от них соблюдения норм медицинской этики и деонтологии.
Каждый пациент имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного исследования. Следует обратить внимание, что такая информация предоставляется и лицам, уже достигшим 15-летнего возраста.
Однако эта информация не может быть предоставлена другим лицам против воли пациента и составляет врачебную тайну. Исключения из этого правила составляют случаи, когда такая информация может быть предоставлена по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования, при оказании помощи лицу, не достигшему 15-летнего возраста, при наличии оснований, позволяющих полагать о причинении вреда здоровью в результате противоправных действий, в целях обследования и лечения больного, не способного из-за своего состояния выразить свою волю. При этом такая информация больному в соответствии со ст. 31 может предоставляться лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении. Это касается информации о состоянии здоровья в случаях неблагоприятного исхода (онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция), которая также должна быть сообщена только больному в деликатной форме, а родственникам тогда, когда он выразил свою волю.
Следует иметь в виду, что законом не оговорена форма предоставления пациенту этой информации (письменная или устная). Особенно эта позиция сохраняется и в случаях необходимости медицинского вмешательства (ст. 32), когда от пациента требуется его информированное добровольное согласие. Таким согласием является сделанная врачом запись в медицинском документе, касающаяся плана ведения и лечения пациента и его выполнение. Понашему мнению, информацией о добровольном согласии больного на вмешательство для медицинских работников должно служить обоснование к проведению лечения и операции (предоперационный эпикриз). В условиях оказания помощи стоматологическому больному, разрешение на вмешательство, в первую очередь хирургическое, ортопедическое и ортодонтическое должно быть обязательно оформлено договором, в котором будут оговорены права и обязанности сторон. В своей практической деятельности врачи-стоматологи сталкиваются с фактами, когда пациенты отказываются от госпитализации, либо от предлагаемого плана лечения, либо просят внести в него свои коррекции (например, отказ от бю-гельного протезирования на замену мостовид-ным). Эти случаи с точки зрения закона (ст. 33) рассматриваются как отказ от медицинского вмешательства и они должны быть оформлены записью в медицинской карте с указанием возможных последствий и подписаны больным или его законным представителем и врачом. Исключением являются состояния (шок, кома, отравления), требующиеся проведения неотложного медицинского вмешательства, когда пациент не может высказать свое согласие или несогласие, а ближайшие родственники или законные представители на этот момент отсутствуют. В этих случаях решение по данному вопросу принимается консилиумом врачей, а при невозможности его собрать - лечащим или дежурным врачом с последующим уведомлением заведующего отделением лечебного учреждения. О принятом решении и его обосновании в медицинском документе делается соответствующая запись.
Пациент имеет право на облегчение боли (ст. 30), связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами. Это обязывает врача осуществлять при проведении обследования или различных манипуляций, сопровождающихся болью, использования обезболивающих средств и не идти на поводу больного, когда он просит, например удалить зуб без местной анестезии.
Ст. 31 Основ также предусматривает позицию о том, что пациент имеет право знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, получать по ней консультации у других специалистов. Наряду с этим пациенту по его требованию предоставляются копии медицинских документов, которые отражают лишь состояние его здоровья. Необходимо отметить, что лишь подлинники этих документов могут изыматься в установленном законом порядке органами дознания, следствия, суда при рассмотрении уголовных и гражданских дел. В настоящее время сложилась практика, когда при рассмотрении гражданских дел, связанных с оценкой качества оказания медицинской помощи, суды поручают самим истцам собирать для проведения судебно-медицинской экспертизы подлинники медицинских карт, что порой ведет к возникновению конфликтов с администрацией медицинского учреждения. В этих случаях рекомендуется медицинские документы опечатывать, отсылать их с нарочным или по почте, уведомив об этом пациента. Поскольку эти документы могут быть приобщены к судебным материалам и исключается возможность их обратного возвращения, поэтому необходимо медицинскому учреждению в своем архиве оставлять их копию.
В настоящее время возникают вопросы о взаимоотношениях врачей-стоматологов и несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет в оплате ими ортопедического или эндодонтическо-го лечения. В этих случаях такие взаимоотношения регулируются положениями ст. 26 Гражданского Кодекса РФ и 31 Основ, предусматривающих, что несовершеннолетние в возрасте до 15 лет, независимо от того, есть или нет у них свой заработок, и лица от пятнадцати до восемнадцати лет, не имеющие своего заработка, совершают сделки только с письменного согласия своих законных представителей — родителей, усыновителей или попечителя. •