Стоматологическая Ассоциация России (СтАР) Официальный сайт
Стоматологической Ассоциации России
Логотип Стоматологической Ассоциации России

Экономика и Менеджмент в Стоматологии
N 3 (44), 2014 г.

<<< На главную страницу журнала
На главную страницу Экономика и Менеджент

СОДЕРЖАНИЕ

КОЛОНКА ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА
В. В. Садовский,
О преимуществах использования облачных технологий в стоматологии

ЛИЧНОСТЬ С ОБЛОЖКИ
АГАПОВ Геннадий Николаевич

ЦЕНООБРАЗОВАНИЕ
В. Г. Бутова, Р.Ш. Гзетадзе, АЛ. Журина, М.М. Степанян
Организационные мероприятия, предшествующие расчету стоимости медицинских услуг

КАДРОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
A. В.Алимский
Динамика кадрового обеспечения стоматологических медицинских организаций России за перестроечные годы

НОРМИРОВАНИЕ ТРУДА
B. Г. Бутова, В. И. Бойков, И. И. Борисенко
Обоснование нормирования труда врачей-стоматологов по условным единицам трудоемкости

ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ОТНОШЕНИЯ
В.Н. Викторов, А.П. Петров
Оптимизация трудовых взаимоотношений с целью повышения качества оказания стоматологической помощи населению

ПСИХОЛОГИЯ
В. В. Бойко
«Звездная болезнь» у стоматологов

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В СТОМАТОЛОГИИ
ЕХ. Баринов, П.О. Ромадановский
Случай диагностической ошибки в терапевтической стоматологии

ПАСПОРТИЗАЦИЯ ОРГАНИЗАЦИЙ
B. А. Пешков., А.В. Гуськов, С.И. Морозова, В.Д. Вагнер, А.В. Алимский
Материально-техническая обеспеченность стоматологических медицинских организаций Рязанской области

А. В. Алимский, В.А. Пешков, С. И. Морозова, А. В. Гуськов
Динамика парка стоматологических установок в ЛПУ Рязанской области за 2004-2013 гг.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ (ДПО)
Т.Ю. Быковская, В. И. Кононенко, В. В. Морозов
Проблемы и перспективы развития дополнительного медицинского образования

МЕДИЦИНСКАЯ РЕГИСТРАТУРА
C. Г. Конюхова
Опыт обучения медицинских регистраторов частных и муниципальных медицинских организаций

РЕЙТИНГ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ФАКУЛЬТЕТОВ РОССИИ
В России стоматологические факультеты будут ранжированы с участием СтАР

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКУЛЬТЕТЫ РФ
А.Н. Чудинов, Т.А. Абакаров, М.М. Аталаев, Р.К. Шахбанов
Стоматологическому факультету Дагестанской государственной медицинской академии 50 лет

НЕГОСУДАРСТВЕННЫЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
А. В. Алимский, А.М. Клюев
Социологические исследования социального состава и финансового благополучия, обращающегося за стоматологической помощью в негосударственные стоматологические медицинские организации

ЮБИЛЕЙ!
Профессор М.З. Миргазизов

ИНТЕРНЕТ В СТОМАТОЛОГИИ
Ю.В. Кузовкова
«Золотой крокодил - 2014». Пресс-релиз

ИННОВАЦИОННЫЕ ЦЕНТРЫ СтАР
ОБУЗ «Железногорская городская стоматологическая поликлиника»
КЗ КО МАУЗ «Люберецкая стоматологическая поликлиника №1», г. Люберцы
КГБУЗ «Краевая стоматологическая поликлиника», г. Барнаул




Личность с обложки


АГАПОВ Геннадий Николаевич


Президент Стоматологической Ассоциации Ставропольского края. Заместитель директора, главного врача по ОМР ООО «КВИНТЭСС — краевая клиническая стоматологическая поликлиника», г. Ставрополь. Заслуженный врач РФ. Отличник здравоохранения. Главный внештатный специалист-стоматолог Министерства здравоохранения Российской Федерации в Северо-Кавказском Федеральном округе. Постоянный член Совета Стоматологической Ассоциации России. Заслуженный стоматолог СтАР. Председатель этического комитета СтАР. Ассистент кафедры «Стоматология общей практики и детской стоматологии» ИПДО ГБУ ВПО Ставропольского Государственного медицинского университета.

Геннадий Агапов: «Я не привык останавливаться на полпути...»

— Геннадий Николаевич, вас как видного организатора здравоохранения стоматологической отрасли знают не только на Ставрополье, где вы живете, но и далеко за его пределами. Вы принимаете активное участие в работе профильной комиссии Министерства здравоохранения Российской Федерации по специальности «Стоматология», являетесь постоянным членом Совета ОО «СтАР», назначены главным внештатным специалистом- стоматологом МЗ РФ в Северо-Кавказском Федеральном округе. Но начать нашу беседу я хотел бы с простого вопроса: где ваши истоки? Что предопределило жизненный выбор — стать стоматологом?

— Мое детство прошло в славные пятидесятые годы на берегах Кубани, в небольшом тогда городе Невинномысске. Родители были служащие, и никакого отношения к медицине не имели. Да и дед с бабушкой тоже были людьми простыми. Главное, чему научили меня в семье, это, конечно, трудолюбию. Не потому, что я уж такой особенный, но не помню, чтобы в те годы болтался без дела. Мне давали поручения и заставляли посильно работать, приносить пользу. Впрочем, времени хватало и на учебу, и на занятия в спортивных секциях. Мы с приятелями настолько любили футбол, что согласны были в зимнее время ходить на тренировки в спортзал к десяти часам вечера. Раньше он был занят другими. Представляете? Тренировались до полуночи, а потом с утра — в школу. И никаких поблажек на уроках! Возможно, это помогло успешному окончанию средней школы. Я очень хотел стать военным летчиком. В военкомате уже были оформлены документы в Ейское летное училище, но... Родители, к тому времени переехавшие в Ставрополь, стали меня отговаривать. Долго убеждали поступать в мединститут. А когда пообещали и вскоре купили магнитофон «Астра», - сердце юноши, как говорится, дрогнуло. И я подал документы в медицинский. Увы, в первый год по конкурсу не прошел. Устроился на завод, играл за футбольную заводскую команду, а вечерами ходил на подготовительные курсы. И со второй попытки стал студентом.


СГМИ, г.Ставрополь, 1980 г. Г.Н. Агапов (первый слева)


Главный стоматолог МЗ РФ в СКФО

— А чем памятны институтские годы?

— Прежде всего, друзьями. С некоторыми из них мы близки до сих пор. Ну и, разумеется, постижением стоматологии. К счастью, учили нас удивительные люди, обладавшие не только профессиональным опытом, но и высокой культурой, замечательными человеческими качествами. Многие из них прошли Великую Отечественную, ковали Победу в тылу. И это особое отношение к себе, требовательное и одновременно доброжелательное, мы постоянно ощущали.

Тогда и в мыслях не было, — да и не могло этого произойти! — за деньги сдать экзамен. Этическая составляющая, порядочность от старших передавалась и нам. Мне больше других дисциплин нравилась терапевтическая стоматология. А в свободное время — опять футбол, игра за институтскую команду. И, казалось, ждет впереди участь гражданского стоматолога. Но в институт на комиссию по распределению будущих выпускников прибыл блестящий морской офицер и...


Врач-стоматолог г. Краснознаменный Тихоокеанский флот


Слева направо В.Г.Агапов, Г.Н.Агапов, Н.Н.Гаража

— И земля ушла из-под ног? Поманила морская даль?

— Да, мне всегда нравились люди в форме. К тому же, романтика жизни военных, непознанное, наверно, и перст Божий — всё это в одночасье изменило мою судьбу. Я решил служить на флоте. Правда бухта Золотой Рог, как полагал, оказалась не той, что на юге, а совершенно иной — на Дальнем Востоке. Там и отслужил два года врачом в полку морской пехоты. Моим, что называется, армейским «батей», стал начальник медслужбы Тихоокеанского флота Потемкин, по доброте сердечной опекавший меня как земляк- ставрополец. И эта оторванность от родных мест, жизнь, расписанная по часам, знакомство со многими сильными и мужественными людьми помогли мне в становлении, закалили характер.

— Вы и на «гражданке» продолжили принимать пациентов?

— По возвращении в Ставрополь не так легко оказалось устроиться на работу стоматологом. Все же я был принят в организационно-методический кабинет городской стоматологической поликлиники. Потом возглавил его. Инспекционные поездки по краю, контакты со стоматологами разных уровней и должностей, организация научно-практических конференций и многие другие функции, которые выполняли мы с коллегами, безусловно, были в то время новшеством в стоматологии, набиравшей обороты. В те годы общая работа свела меня еще с одним человеком, которому я также многим обязан: с Николаем Николаевичем Гаражой. Известный ученый, профессор, он был главным стоматологом края. Совместными усилиями мы старались наладить взаимодействие сотрудников института и практических стоматологов. И это, я глубоко убежден, принесло немало пользы и тем, и другим. И сам я, кстати, должность организатора здравоохранения совмещал с работой ассистента кафедры терапевтической стоматологии.


Республика Нигер 1981-1983 гг. Сотрудники госпиталя г. Зиндер (первый слева Г.Н. Агапов)


окрепнуть материально, воплотилось в конкретную командировку в Республику Нигер.
FDI-2014 Индия. Встреча с делегацией Республики Нигерии

Подумывал о диссертации. Но звонок из Москвы, из Минздрава, снова круто изменил жизнь. Намерение поработать за рубежом, хоть как-то

И снова два года прошли вдали, теперь уже не только от «малой родины», но и от СССР. Правда, рядом со мной была жена Татьяна.

— Скучали по родной земле? Хотелось обратно домой?

— Советские врачи разных специальностей не только работали вместе, но и жили. И в этом смысле скучать не приходилось, хотя всегда думалось о сынишке и близких людях. А Новый год, разумеется, встречали под бой курантов и с бокалами шампанского в руках. Мы и там были частицей «большой Родины».


Республика Нигер 1982 г. Госпиталь в г.Зиндер. В центре Г.Н. Агапов

— А как воспринимало вас, советских медиков, местное население?

— С признательностью и дружелюбием. Работали мы в хороших условиях, в кабинетах с кондиционерами. Там и ознакомился я впервые с отличными стоматологическими установками, композитами и карпульными анестетиками. Точно попал на другую планету! И не полагал, что через три года в нашей стране грянут небывалые перемены!

— Вы имеете в виду перестройку, гласность?

— И это, и многое другое. Но опыт работы за рубежом, знакомство с иной системой оказания медицинской помощи, безусловно, помогли мне в первые годы работы главным врачом поликлиники. На эту должность я был выбран общим собранием сотрудников поликлиники. Страна была охвачена глобальными государственными и общественными потрясениями. Рухнула советская система здравоохранения.


Встреча Ставропольской делегации с Б.В. Петровским, г.Москва, 1999 г., Пироговский съезд. Г.Н. Агапов (третий слева)



Встреча ведущих специалистов Ставропольского края с академиком А.И. Рыбаковым (справа четвертый - Г.Н. Агапов)

Прекратилось финансирование. Выживай, как умеешь! Мы начали в поликлинике преобразования, сами до конца не понимая, к чему они приведут. В иные месяцы не было средств, чтобы заплатить сотрудникам зарплату. Даже сейчас, спустя двадцать лет, вспоминается об этом тяжело. Я никогда не выделял себя и администрацию поликлиники в особую касту. Все сотрудники знали, что я точно такой же, как они. И это сплачивало, дисциплинировало коллектив. И тут, в самый трудный момент для нашей поликлиники, прошедшей через тройную реорганизацию, аренду, ТОО и ООО, на помощь пришел, проникся добрым вниманием первый губернатор современного Ставрополья Евгений Семенович Кузнецов. Благодаря средствам из краевого бюджета, поликлиника была оснащена новыми стоматологическими установками и оборудованием, закуплены импортные материалы. А затем кропотливой работой всех работников поликлиники, ставшей краевой клинической, удалось стабилизировать и финансовое и производственное положение. Считаю, что всем нам, кто причастен к стоматологии девяностых и «нулевых» годов нового века, во многом повезло. Именно мы оказались вершителями и свидетелями «великой стоматологической революции» в России! Это трудно пока осознать. Но это так.


Экс-Министр здравоохранения Ставропольского края Н.А. Шибков (третий слева) с Главными врачами ЛПУ


Посещение коллектива ООО «КВИНТЭСС-ККСП» Почетным Президентом ОО «СтАС» - Н.Н. Гаража

— По мнению компетентных в медицине лиц, Ставропольская краевая поликлиника в тот период, когда ее возглавляли вы, была флагманом стоматологии на Северном Кавказе. Как вам это удалось?

— Ну, я бы поостерегся таких однозначных высказываний. Скажу об одном. В нашей поликлинике работало три Заслуженных врача Российской Федерации, восемь отличников здравоохранения РФ. Практически все доктора были аттестованы, а врачи высшей квалификационной категории из них составляли треть. С таким кадровым потенциалом можно было многое сделать! К тому же, компьютеризация поликлиники,начиная от записи пациента на прием до заполнения истории болезни после его приема, другие современные системы контроля позволили нам сконцентрировать внимание на качестве оказания стоматологической помощи. Я не говорю уже о всех современных диагностических методиках, проводить которые позволяло необходимое оборудование. Функционирование поликлиники, включая и ее управление, сложный и трудоемкий процесс. Спасибо, что наши общие усилия не остались незамеченными.


О.О. Янушевич, В.В. Садовский - фото на память с делегацией Ставропольского края и Республики Чувашия


Конгресс FDI 2014. Индия

— Геннадий Николаевич, три года назад руководство поликлиникой вы доверили сыну, Владимиру Геннадьевичу. И каковы результаты деятельности нового главного врача?

— Будем точны. Решение о назначении директором-главным врачом ООО «КВИН-ТЭСС — краевая клиническая стоматологическая поликлиника» было принято на собрании акционеров общества.

Только оно имеет юридическую силу. Я взял на себя обязанности заместителя главного врача по организационной работе. Скажу откровенно, советы сыну даю лишь тогда, когда он ко мне обращается за ними. У него свое видение в организации лечебного процесса, в структуре подразделений. Новые условия жизни и экономики в стране диктуют принятие адекватных мер. Это уже — другая поликлиника, соответствующая новым требованиям и отвечающая на вызовы времени. И, судя по результатам деятельности, она не утратила лидирующих позиций в крае.

— Каковы, на ваш взгляд, перспективы развития российской стоматологии? И будут ли, наконец, созданы стандарты по оказанию стоматологической помощи?

— Во-первых, большинство ведущих ученых-стоматологов страны пришли к общему мнению о нецелесообразности в настоящее время применения стандартов в стоматологии. Деятельность врачей должна строиться на основе клинических рекомендаций, которые расширяют возможности врача в применении тех или иных методик и материалов. На базе клинических рекомендаций в дальнейшем должны будут сформировать стандарты.

На протяжении последних лет стоматологическая служба в нашей стране неоднократно подвергалась реформированию. Для сохранения стоматологической отрасли в России необходимо существующий уровень развития государственной стоматологии признать стартовым. На правительственном уровне лоббировать реорганизацию существующих государственных стоматологических учреждений через единую автономи-зацию. Только приватизация движимого и недвижимого имущества поликлиник, средств труда не потребует колоссальных финансовых затрат. Это позволит сохранить материально-техническую базу лечебных учреждении и даст простор для дальнейшего переоснащения и модернизации поликлиник. Что, в конечном итоге, сделает стоматологическую помощь населению более качественной и доступной.


Дочь - Герко Светлана Геннадьевна

— Вы возглавляете Стоматологическую Ассоциацию Ставропольского края в течение трех лет. И численность ее членов, как мне известно, возросла?

- Да, возросла значительно. Стоматологи почувствовали, что состоять в ассоциации не только престижно, но и полезно. Для них только в последнее время нами проведено три выездных цикла по различным проблемам стоматологии. Постоянное внимание уделяется утверждению профессионального статуса ставропольских стоматологов. Многие из них отмечены высшими наградами СтАР. Есть немало предложений по совершенствованию деятельности стоматологической ассоциации. Например, о привлечении ее к программам по повышению квалификации врачей-стоматоло-гов, а также добровольное страхование гражданской ответственности врачей- стоматологов членов ОО «Стоматологическая Ассоциация Ставропольского края» при осуществлении профессиональной медицинской деятельности. Я не привык останавливаться на полпути, в нашей ассоциации, уверен, еще предстоит многое сделать.

— А что вы можете сказать о своих коллегах, руководителях стоматологической службы Северо-Кавказских республик?

- Каждый из них заслуживает только добрых и благодарных слов.

Специфика и уровень оказания стоматологической помощи в республиках не одинаковы. Но все мы ощущаем плечо друг друга и всегда готовы прийти на помощь.


Семья Агаповых

— Как Вы считаете, что является залогом успеха современного руководителя?

— Высокий профессионализм, колоссальный опыт, целеустремленность, подлинная интеллигентность, важнейшим критерием которой во все времена в России были не только широчайшая эрудиция, блестящая образованность, но и подлинная открытость, порядочность и такт в общении с людьми.

— Геннадий Николаевич, в поликлинике, руководимой вашим сыном, вместе с вами работает зять и дочь Светлана. Можно говорить о стоматологической династии?

— Конечно, каждый отец мечтает, чтобы дети пошли по его стопам. Но, скажу откровенно, никакого диктата с моей стороны не было. Отношения в нашей семье строятся на взаимодоверии. Так случилось, что и дочь, которую мы с женой назвали по имени моей мамы, связала свою судьбу со стоматологией. Она возглавляет самое «массовое», в смысле количества пациентов, ключевое звено в поликлинике, терапевтическое отделение.

— Возможно, и третье поколение Агаповых пойдет по вашим стопам?

— Вы знаете, мне настолько дороги мои внучки и внуки, что я не хочу пока думать об этом, загадывать. И не исключено, что они также наденут белые халаты.

Вот говорят, человек сам выбирает профессию. Думаю, что и сама профессия выбирает нужных для нее людей. И если ты призван богиней стоматологии Апполонией, то обязан не только исцелять пациентов, унимая их боль и делая улыбки красивыми, но и делать мир лучше и добрей...

— Что бы Вы хотели сказать читателям нашего журнала?

— Желаю Всем коллегам в Новом 2015 г. здоровья, удачи, никогда не останавливаться на достигнутом, а стремиться вперед, к новым вершинам и завоеваниям. Это качество незаменимо для человека возглавляющего такую важную отрасль, как медицина.




Ценообразование

Организационные мероприятия, предшествующие расчету стоимости медицинских услуг

АНЕКДОТ: Чтобы летом хорошо выглядеть на пляже, Люся еще с зимы начала откармливать свою лучшую подругу Оксану.

В.Г. Бутова, Член-корр. РАЕ, д.м.н., профессор, зав. научнометодическим отделом ФГБУ "ЦНИИС и ЧЛХ" Минздрава России Р.Ш. Гветадзе, д.м.н., профессор, заместитель директора по клинической работе ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России А.А. Журина, аспирант ФГБУ "ЦНИИС и ЧЛХ" Минздрава России М.М. Степанян, аспирант ФГБУ "ЦНИИС и ЧЛХ" Минздрава России

Право ведения медицинскими организациями деятельности, приносящей доход, закреплено нормативно-правовыми актами. Так Статья 19. Право на медицинскую помощь ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ) гласит: «Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования». Более того, в ряде случаев учреждение вправе предложить помощь за плату. Например, при обращении за медицинской помощью с нарушением порядков оказания медицинской помощи (п.4. ч.5. ст.84 Основ). Ведущими факторами, инициирующими концентрацию внимания экономических служб на вопросах ценообразования в медицинских организациях, является развитие частного сектора здравоохранения, увеличение объема платных медицинских услуг, рост конкуренции.

В начале 2013 г. исследование рынка платных медицинских услуг, проведенное агентством DISCOVERY Research Group, показало, что его объем (за 2012 г.) составил 540 млрд. рублей. Ежегодный прирост рынка сохраняется на уровне 16% в год и будет продолжать расти такими же темпами еще, как минимум 2-3 года.

Одними из наиболее важных рычагов общей стратегии медицинской организации являются цены и ценообразование, в которых отражаются все стороны ее экономической деятельности. Актуальность изучения этого вопроса обусловлена тем, что эффективность деятельности медицинской организации, ее экономическая устойчивость и конкурентоспособность в значительной степени определяются грамотностью принимаемых ею ценовых решений. Уровень цен влияет на все основные показатели, характеризующие количественные и качественные результаты деятельности (объем продаж, выручку, прибыль, рентабельность, важнейшие финансовые коэффициенты деловой активности, финансовой устойчивости и платежеспособности, имидж, репутацию и т.д.).

Расчет стоимости медицинских услуг, предоставляемых на платной основе государственными учреждениями, проводится в соответствие с утвержденными нормативно-правовыми актами. Учреждение самостоятельно в соответствии с уставом, действующими законодательными и иными нормативными актами федерального, регионального и ведомственного уровня, определяет возможность оказания платных услуг, оказываемых сверх установленного государственного задания, в зависимости от материальной базы, численного и квалификационного состава персонала, спроса на услугу (работ) и других условий.

Цель ценообразования: обеспечить мотивированную, своевременную и достаточную ценовую реакцию на стоматологические услуги, таким образом, чтобы получить максимальный объем продаж с минимальной потерей доходности.

Любая ценовая процедура начинается с разработки ценовой политики. Политика цен представляет собой сознательное руководство деятельностью по установлению цен.

Учреждение формирует и утверждает перечни платных услуг по согласованию с органом управления здравоохранением.

Расчету себестоимости предшествуют организационные мероприятия:

1. Издание руководителем медицинской организации приказа «О расчете стоимости медицинских услуг».

2. Уточнение реестра (классификатора) услуг.

3. Хронометраж медицинских услуг.

4. Инвентаризация имущества (оборудования, оргтехники, офисной, медицинской мебели, мягкого инвентаря).

5. Расчет балансовой стоимости имущества.

6. Разработка эталона медикаментозного обеспечения каждой медицинской услуги.

7. Расчет средней месячной заработной платы сотрудников по отделениям (кабинетам).

8. Расчет общей суммы накладных расходов.

Реестры (классификаторы) медицинских услуг используются в практической деятельности врачей при оказании медицинской помощи населению как по программе ОМС, так и на платной основе.

Среди объектов стандартизации наиболее важными и сложными справедливо признаны медицинские услуги, необходимость стандартизации которых определяется потребностями здравоохранения, медицинского страхования и является основой для планирования деятельности медицинских учреждений, органов здравоохранения, фондов обязательного медицинского страхования, а также для оценки результатов оказания медицинской помощи (качества, экономических показателей, расчета подушевых нормативов и т.д.).

Следует отметить, что в последнее время Минздрав РФ несколько активизировал разработку базовых отраслевых документов по стандартизации и сертификации услуг. Так, Приказом от 31.07.2000 г. № 2299 введен в действие отраслевой стандарт "Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования" (ОСТ 91500.0 1.0004-2000), Приказом от 10.04.2001 г. № 2113 - отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги" (91500.09.0001-2001), а Приказом от 16.07.2001 г. № 2269 - классификатор "Сложные и комплексные медицинские услуги" (91500.09.00022001).

Кроме того, Минздравом РФ с 01.02.2001 г. введены в действие отраслевые стандарты "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении" (ОСТ ТО № 291500.01.0005-2001) и "Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении" (ОСТ ПКСЗ № 291500.01.006-2001). Данные отраслевые стандарты созданы для нормативного обеспечения системы стандартизации здравоохранения и регламентации цели, задач, видов, принципов и правил проведения инспекционного контроля.

Стандартизация, как метод управления качеством стоматологических услуг является неотъемлемым условием функционирования медицинских организаций. Медицинские стандарты обеспечивают необходимый уровень оказания медицинской помощи каждому гражданину РФ в рамках медицинского учреждения.

В процессе стандартизации медицинских услуг предусматривается формирование требований к условиям их выполнения, медицинским технологиям (протоколам ведения пациентов) и результатам (исходам), позволяющих объективизировать оценку качества оказания медицинской помощи. При этом нормативные документы могут содержать как минимально необходимый, так и рекомендуемый уровень требований.

Стандарт стоматологического лечения (обслуживания) должен отражать набор минимально необходимых и достаточных диагностических манипуляций (услуг), с их интерпретацией, необходимых для постановки соответствующего диагноза, а также последовательный минимальный алгоритм лечебных манипуляций (услуг), направленных на устранение клинических проявлений выявленного заболевания, с фиксированными критериями качества их оказания.

В настоящее время разработка реестра (классификатора) медицинских услуг осуществляется на основании «Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении», утвержденной Минздравсоцразвития РФ 12.07.2004 г. Данный документ является главным отраслевым документом, определяющим единую нормативную базу работ и услуг в здравоохранении на всей территории Российской Федерации, в котором определены методики выполнения сложных и комплексных медицинских услуг. Документом четко определены показатели трудозатрат всех видов приема (консультаций) врачей (раздел В «Сложные и комплексные медицинские услуги»), и величина трудозатрат на выполнение единичных простых медицинских услуг. Безусловно, услуги, входящие в классификатор, должны иметь законченное диагностическое или лечебное значение. Каждая медицинская услуга должна иметь четкое описание технологии выполнения.

Реестр (классификатор) стоматологических услуг необходимо составлять на основе законодательных нормативно-правовых актов и протоколов (стандартов). Методика расчета нормативов нагрузки медицинского персонала основана на определении расчетных норм времени. Для каждой из медицинской услуг, сведенных в определенный перечень («Реестр медицинских услуг»), эти нормы определяются в условных единицах трудозатрат (УЕТ). За 1 УЕТ принимается 10 минут рабочего времени специалиста. Документом четко определены показатели трудозатрат как всех видов приема (консультаций) врачей (раздел В «Сложные и комплексные медицинские услуги»), и величина трудозатрат на выполнение единичных простых медицинских услуг.

Исходной базой может стать хронометраж медицинских услуг. Данный метод исследования необходимо проводить с учетом рекомендаций, изложенных в приложении к приказу Минздрава России «Об утверждении Инструкции по расчету условных единиц трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей» от 15.11.2001г. № 408, которым регламентированы условия проведения хронометража, включающие:

1. Организацию рабочего места.

2. Кадровое обеспечение исследования.

3. Методику (в исследование должны быть включены результаты работы не менее 3 врачей). На каждого врача заводится «Карта хро-нометражных наблюдений» по изучаемому виду стоматологической помощи).

4. Подготовку пациента.

5. Другие требования.

Расчетные нормы времени - регламентированная продолжительность выполнения единицы работы персоналом или группой персонала в типизированных организационнотехнических условиях. Нормы времени для врачей амбулаторного приема выражаются в числе минут на одну услугу.

Можно воспользоваться сведениями о длительности услуг, т.е. о времени, указанному в «Реестре медицинских услуг», разработанному на основании приказа Комитета здравоохранения г. Москвы и МГФОМС № 152/57 от 07.04.1999г. с доп. от 27.04.2012 г.

Если на территории (субъекте Федерации) не утверждена методика расчета стоимости медицинских услуг, то целесообразно руководствуются «Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг (Утверждена министром здравоохранения РФ Ю.Л. Шевченко 10.11.1999 г. № 01-23/4-10, президентом РАМН В.И. Покровским 10.11.1999 г. № 01-02/41).

Необходимо учитывать нормативно-правовые акты, утвержденные в субъекте Федерации по данному вопросу.

Считаем целесообразным привести образец приказа по медицинской организации, в котором распределены обязанности по подготовке информации для проведения расчетов.

НАЗВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Приказ № .... от «_»___201.. г.

О расчете стоимости медицинских услуг, предоставляемых на платной основе


1. Создать комиссию в составе:

Заместителя главного врача по медицинской части ФИО. Заместителя главного врача по экономике (экономиста) ФИО.

Консультанта ФИО.

Заведующих отделениями: терапевтическим ФИО. хирургическим ФИО. ортопедическим ФИО. ортодонтическим ФИО.

Старшей (главной) медицинской сестры ФИО.

Главного бухгалтера ФИО.

2. Заместителю по медицинской части подготовить штатное расписание платного отделения.

3. Заведующим отделениями разработать реестр медицинских услуг, предоставляемых на платной основе, уточнить время, затрачиваемое на оказание услуг по утвержденному реестру услуг и разработать эталон медикаментозного обеспечения (расходных материалов) каждой услуги.

4. Заместителю по экономике и старшей (главной) медицинской сестре уточнить стоимость эталона медикаментозного обеспечения (расходных материалов).

5. Экономисту рассчитать средние месячные затраты на оплату труда (с начислениями) врачей, медицинских сестер, зубных техников в соответствие со штатным расписанием платного отделения.

6. Зав отделением подготовить перечень медицинского оборудования и прочего инструментария по отделениям (кабинетам) платного отделения, главному бухгалтеру проставить их балансовую стоимость и амортизационные отчисления в текущем году (руб.)

7. Зам по экономике (экономисту) подготовить информацию «Фактические общехозяйственные затраты, пошлины и иные обязательные платежи» и «Сумма амортизации имущества общехозяйственного назначения (Заохн).

8. Сроки подготовки материалов 24 рабочих дня.

9. Заместителю по экономике (экономисту) произвести расчет стоимости медицинских услуг в соответствие с утвержденной на территории методикой и подготовить отчет

10. Контроль оставляю за собой.

ФИО

Должность /Подпись/

Дата




«Звёздная болезнь» у стоматологов


Ты думаешь, что как научился зубы драть, так уж и можешь приносить обществу пользу? Ну, нет, брат, с такими узкими взглядами далеко не пойдешь... Ни-ни, ни в коем случае.

А Чехов (1860-1904).

В.В. Бойко, Академик международной БПА, чл.-корр. Петровской Академии Наук и Искусств, д-р психол. наук, профессор, зав. кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ, председатель секции СтАР психология в стоматологии

Симптомы «звездности» стали особенно ярко проявляться в коммерческой стоматологии последнего периода развития. Этот факт можно связать с выросшим материальным благополучием докторов, с одной стороны, и дефицитом кадров на рынке трудовых ресурсов - с другой. Специалисты поняли, что неплохо заработать можно практически в любой клинике, отсюда высокомерное: «Я знаю себе цену!». Многие доктора не принимают во внимание очень высокий уровень потребительского спроса в стоматологии: очередь к докторам чаще всего не свидетельство их высокого уровня профессионализма, но потребности людей иметь здоровые зубы. Потому открываются все новые клиники и запись в них на пару недель вперед.

Мы упомянули внешние факторы, провоцирующие «звездную болезнь». Это, так сказать, ее этиология. Но есть еще «патогенез», то есть отклонения от нормы, нарушения, сопровождающие «заболевание».

«Звездная болезнь» — это состояние самосознания специалиста, обусловленное односторонней, некритической оценкой своего профессионального мастерства, что способствует сглаживанию внутренних конфликтов и комплексов личности.

Скажем проще: «звездность» выступает в роли специфического средства достижения внутреннего комфорта посредством завышения притязаний и утверждения себя в собственных глазах — прежде всего. Такой способ установления внутренней гармонии не адекватен, иррационален, поскольку, как правило, подрывает отношения с окружающим и всегда тормозит развитие профессионального мастерства. Однако личность этого не осознает по причине сниженной самокритичности и принятия в расчет оценок, выставленных самой себе.

Чрезмерная гордость — вывеска ничтожной души.

И.С. Тургенев (1818-1883) — русский писатель.

«Звездная болезнь» — гипертрофированная форма самоутверждения, характерная для специалистов со сниженной самокритичностью. Нельзя сказать, что это грубый дефект психики. Но можно уверенно считать, что это одна из форм избегания реальности, преодоления внутренних неразрешенных конфликтов, обычно действующих на уровне подсознания.

Как возникает «звездная болезнь»? Цепочка симптомов прослеживается легко: специалист овладел рядом современных методик лечения; прошел курсы обучения у известных мастеров; у него неплохая запись первичных пациентов; рекламаций по поводу качества лечения нет или они редкие; на фоне коллег клинические результаты не хуже, а может быть, и лучше; заработки хорошие. Возможно, кто-то, когда-то из наставников похвалил за умелые руки.

Для личности со сниженной самокритичностью подобного набора представлений о себе вполне достаточно, чтобы рассуждать примерно так: «я — профи», «я отлично знаю свое дело», «я всегда найду себе работу». Поскольку в самооценках мастерства доминируют установки «мануальщика», это приводит к отрицанию особой значимости умения устанавливать доверительные, эмоциональные контакты с пациентами. Развитие врача замедляется.

Тщеславие - страшная сила, действующая внутри нас и против нас же самих.

В. Гюго (1802-1885) - французский поэт, романист, драматург.

Идеология продажи своих услуг отрицается и шокирует. Руководители пытаются объяснить, что современный пациент — потребитель услуг, поэтому надо соблюдать его права, согласовывать с ним все решения, аргументировать рекомендуемый план лечения и стоимость. В ответ обычно слышится возражение: «Я врач, а не продавец в магазине». Когда разногласия заходят глубже, раздается угрожающее: «Могу подать заявление».

«Болезнь» обычно накладывает отпечаток на взаимоотношения с пациентами. В работе доктора с пациентами доминирует философия патернализма (от слова «отец, учитель»): «Я врач и знаю, что и как делать». Однако такое умонастроение идет вразрез с законом РФ «О защите прав потребителей услуг». В соответствии с его положениями пациенту надо предоставить полную и объективную информацию об услугах, необходимо до начала лечения согласовать план, этапы, стоимость, сроки, технологии и материалы. Стоматолог должен объяснять пациенту не понятное и обосновать свою позицию. Врач имеет право аргументированно отказаться проводить лечение, если оно может нанести вред или не соответствует медицинским канонам. Но исключаются доминирование, самостоятельное принятие решений или бездоказательные заявления типа «Я так считаю».

Примеры из практики.

Ортопед - мастер высочайшего класса, великолепно владеет речью, молод и хорош собой. Но «пальцы держит веером». Иногда позволяет высокомерный тон в общении с пациентом, который, как ему кажется, «не потянет» стоимость лечения. Пациент на консультации рассказывает, что ему говорили в другой клинике о плане лечения, но наш «супер мастер» пропускает информацию мимо ушей и заявляет: «Делать надо так, как я говорю». Предлагается правильный, адекватный подход к ситуации, но пациент реагирует не на суть предложений, а на форму повествования - амбициозную, самоуверенную. И, увы, идет к менее профессиональному врачу, который был любезен и относился к человеку с уважением.

На занятиях по психологии слушатель всем видом дает понять, что ему все известно, он давно постиг секреты общения с пациентами. Но вот до него доходит очередь сформулировать нужную мысль в расчете на пациента, корректно использовать рекомендованную технику воздействия на партнера. И всем участникам становится очевидно: гонору много, а умений не видно.

В отзывах по обратной связи пациенты жалуются: «врач толком не объяснил, что он намерен делать», «обещал, что все пройдет безболезненно, а ребенок 20 минут кричал от боли».

Администратор звонит в ординаторскую и сообщает врачу о времени начала приема: «Пациент уже в клинике». Ответ: «Я пью чай, пусть подождет. Я - врач». Довесок к фразе выдает «звездящую» личность.

Проявления самоуверенности многообразны по содержанию и форме. Участники семинара добавляют примеры из жизни своих клиник.

Владельцы клиник стали с волнением обсуждать ситуацию: как противостоять «звездной болезни», поразившей некоторую часть стоматологов молодого и среднего возраста. Чаще всего это отнюдь не такие уж «крутые» и одаренные врачи, как они о себе думают. Но все равно хозяину обидно: «Я учил врача на свои деньги, предоставил технологии и материалы, обеспечил рекламой. Где же человеческая порядочность и благодарность?!». Очень эмоциональные владельцы бизнеса предлагают чуть ли ни ставить «черную метку» на «зарвавшихся» коллегах — пускать вслед за уволившимся шлейф неодобрительных мнений.

Если бы наш «больной» был самокритичен, то понимал бы следующее:

  • то, чем он владеет сегодня, не есть вершина мастерства, ибо процесс профессионального усовершенствования бесконечен;
  • чем больше ты что-то изучаешь, тем больше возникает вопросов;
  • не все случаи неудачного лечения известны врачу, поскольку пациенты нередко перелечиваются в других клиниках и долго терпят дискомфорт;
  • хорошие заработки доктора — во многом результат высоких цен в клинике;
  • запись первичных пациентов может быть результатом брэнда, поддерживаемого усилиями лучших специалистов клиники;
  • высокая самооценка мастерства обычно является следствием того, что в клинике плохо поставлен контроль отдаленных результатов работы врачей;
  • зазнаек в коллективе не любят.

Ежели не желаете нажить себе врагов, то старайтесь не выказывать над людьми своего превосходства.

А. Шопенгауэр (1788-1860) — немецкий философ.

Формированию «звездной болезни» могут сопутствовать разные обстоятельства. Одни доктора в оценках своего коммуникативного мастерства ориентируются на вежливые улыбки пациентов во время лечения. Другие слишком уверены в том, что умеют устанавливать контакты с любым человеком. Третьи полагают, что главное — мануальные навыки, а умение находить общий язык с пациентами — выдумки психологов.

Критика в адрес «зазвездивших» докторов уязвляет их самолюбие и чувство собственного достоинства, неизбежен конфликт. Либо внутренний конфликт, когда личность переживает столкновение между Я представляемым и Я реальным. Либо внешний конфликт, который сопровождается обвинениями в адрес руководства, психологов, пациентов.

Вдумчивый человек, познавший свои недостатки, ищет причины в себе. Эмоциональный и самоуверенный — в плохой методике опроса (что, конечно может иметь место), в происках начальства, в неумении пациентов правильно оценивать работу докторов.

«Эпикриз»:

«Звездная болезнь» — сигнал того, что специалист остановился в своем развитии — профессиональном и личностном.

Если врач стремится к познанию нового в своей и смежных специализациях, если оттачивает грани своего мастерства, ему некогда и незачем «болеть».

Если нет дальнейшего роста, значит, близок закат.

Сенека (младший) (ок. 4 г до н.э. - 65 г.н.э.) - римский философ, политик, поэт.

Если человек развивается как личность, у него нет желания самоутверждаться посредством чрезмерного завышения оценки своих достижений. Он постоянно сравнивает себя с лучшими, и это стимулирует работу над своим я.

Кто ни с кем себя не сравнивает, тот, естественно, мнит о себе слишком много. Квинтилиан (ок. 35-96 г.г.) - римский оратор и теоретик ораторского искусства.

Как же лечить «звездную болезнь»? На наших семнарах-тренингах участники обмениваются опытом и соображениями. Чаще всего звучат такие предложения: расставаться с очень «звездящими» и потому проблемными в коллективе докторами, терпеть мастеров своего дела с хорошими финансовыми показателями, не обращать внимания на мнимых «звезд». По нашему убеждению, есть более действенный способ преодоления «звездной болезни» - обратная связь с пациентами, пролечившимися у доктора. Нами разработана и предлагается клиникам методика «Телефонный опрос пациентов платной стоматологии». Опрос касается всех докторов клиники, а заодно ассистентов и администраторов. Но главная задача - показать каждому стоматологу оценки пациентами важнейших сторон его деятельности после того, получены сведения не менее чем от 20 опрошенных. Данные сообщаются конкретному доктору, он может увидеть свои достижения на фоне других коллег, зашифрованных под номерами. В итоге имеем оценку деятельности докторов всей клиники, ее достижений в лечении и сервисе.

Если Вы готовы внедрить что-либо новое и полезное в Управление Отношениями с Клиентами, делайте это как можно быстрее. Не ждите, когда система начнет давать серьезные сбои. Но действовать надо с умом.

Приходилось встречать не профессиональные попытки проводить в клиниках опросы пациентов. Набор плохо сформулированных и не информативных вопросов, непродуманная организация опросов, неумение обработать информацию и грамотно довести ее до конкретных докторов и коллектива, плохая работа с рекламациями пациентов - это типичные ошибки самодеятельных опросов по обратной связи.

Предлагаемая нами методика телефонного опроса включает: цели, особенности организации, перечень пациентов, подлежащих и не подлежащих опросу, инструкцию для операторов опроса, алгоритм обработки результатов и их использования при аттестации стоматологов, ошибки в осуществлении обратной связи. В приложениях: анкета для опроса пациентов, схема вступления оператора в контакт с опрашиваемым, таблицы сводных данных, образец графика.

Существенным является то, что опрос проводится после всего лечения или отдельного завершенного его этапа, что позволяет быстро реагировать на ошибки персонала, допущенные в лечении и при взаимодействии с конкретным пациентом.

Цели опроса:

1. Встроить обратную связь с пациентами в общую систему управления качеством лечения и сервиса и повышения профессионализма персонала клиники (фирмы).

2. Своевременно (как можно быстрее) выявить и удовлетворить потребности пациентов, у которых появилось негативное отношение к персоналу или клинике вследствие психологического или физического дискомфорта до, в процессе или после проведения лечения (завершенного этапа лечения).

3. Выявить показатели эффективности лечения и сервиса по оценкам пациентов с учетом параметров:

1) доверие врачу (врачам),

2) обязательное профессиональное общение стоматолога с пациентом,

3) принятие пациентами личности и стиля работы врача (врачей),

4) оценка пациентами достижений клиники (фирмы) в плане оказания услуг,

5) впечатления о посещении клиники, лечении и обслуживании.

4. Выявить проблемные точки взаимодействия персонала с пациентами (в рамках замеряемых параметров), чтобы в дальнейшем наметить стратегию и методы их устранения.

5. Определить сильные и слабые стороны в работе каждого врача (в рамках замеряемых параметров) в целях последующей коррекции его взаимодействия с пациентами или присвоения внутренней категории.

6. Определить ранг (место) каждого врача по каждому из названных параметров и совокупности этих параметров, а также ранг (место) каждого врача среди представителей своей специализации — терапевты, хирурги и т.д.

7. Определить наличие резервов роста каждого врача и коллектива врачей клиники в целом с учетом выявленных достижений по изученным параметрам.

8. Получить числовые показатели деятельности врача для внесения их в «паспорт личных достижений» наряду с прочими маркетинговыми показателями (денежная выработка, количество пациентов, оставшихся на лечение после консультации, процент выполнения пунктов рекомендованного плана лечения).

Используется стандартизованный опросник, включающий несколько блоков вопросов, на которые предусмотрены заготовленные ответы, отвечающий выбирает один из них. За 810 минут разговора с респондентом можно получить достаточно информативные сведения о работе персонала.

Если это эпизодический и не очень объемный замер обратной связи, то его могут осуществить обученные администраторы. Если же речь идет о постоянно действующей в клинике системе обратной связи, то опрос проводят специально подготовленные операторы строго по инструкции. Пациент обязательно заранее предупреждается о том, что к нему позвонят, чтобы узнать о самочувствии после лечения и впечатлениях о визите в клинику. Если пациент не хочет, чтобы к нему звонили, оператору дается указание не опрашивать его. Судебно-медицинская экспертиза.




Случай диагностической ошибки в терапевтической стоматологии

АНЕКДОТ: Приехала я с мужем на рыбалку... Муж мне: - дай мне хлеб для подкормки... Я ему говорю: - Я его съела по дороге.... - Тогда давай кашу. - Я ее тоже съела... .Представляешь, а он мне, хам: - Тогда Наташ, доедай червей, и поехали домой.....))

Е.Х. Баринов, к.м.н., доцент, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ им. А.И. Евдокимова П.О. Ромодановский, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой судебной медицины и медицинского права МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Резюме. Приводятся сведения о случае из экспертной практики, связанным с дефектами оказания медицинской помощи в стоматологии.

Ключевые слова: дефекты оказания медицинской помощи, стоматология, судебно-медицинская экспертиза.

В последние годы в Москве ведущее место среди случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи занимают врачи стоматологических специальностей.

Вопросы, задаваемые судами в связи с исками к стоматологам, касались правильности оказания терапевтической стоматологической помощи, необходимости удаления и протезирования зубов, обезболивания, правильности протезирования зубов, наличия инородных тел после лечения и другие вопросы, связанные со стоматологическими услугами.

При проведении подобного рода экспертиз нами был выявлен ряд серьезных недостатков, при оказании стоматологической помощи. Так, в некоторых случаях отсутствовали данные о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, в некоторых стоматологических картах отсутствовали жалобы больного, не была описана зубная формула, не было данных объективного исследования, отсутствовали записи об отказе пациента от той или иной манипуляции, во многих картах отсутствовал план лечения и письменное согласие пациента на лечение, кроме того, не были указаны какие конкретно методы лечения применялись, какие использовались материалы, не была указана последовательность в протезировании, во многих случаях не указано проведено ли обезболивание при том или ином методе лечения, отсутствуют данные о проведении рентгенографии, во многих случаях снимки не описаны или интерпретированы врачами не правильно, при протезировании не учтена аллергическая реакция пациента на сплавы и т.д. Отмечены случаи распечаток снимков с электронных носителей на простую, а не на специальную фотобумагу, что не позволяет произвести интерпретацию и следовательно обоснованную экспертную оценку состояния периапикальных тканей и качества протезирования. Все это в свою очередь ставит под сомнение правильность поставленного диагноза и выбора метода лечения, то есть врач сам подвергает себя риску. В большинстве случаев встречаются значительные сокращения в записях. Уже само по себе это является нарушением ведения документации, несущей на себе юридические функции, и затрудняет работу экспертов в случае возникновения конфликтов с пациентами.

В любом случае ошибки в документе, как правило, расцениваются не в пользу врача и клиники. Для судов такие пробелы могут являться одним из поводов для вынесения решений в пользу пациентов.

Учитывая все вышеизложенное, следует полагать, что в ближайшее время возрастет количество исков, связанных с некачественным оказанием медицинской помощи, особенно в отношении врачей-стоматологов.

Все вышеизложенное можно проиллюстрировать следующим экспертным наблюдением из экспертизы по материалам дела:

«...На разрешение комиссионной судебномедицинской экспертизы поставлены следующие вопросы:

Является ли врачебной ошибкой установление пломбы на камеру нерва зуба при диагнозе «средний кариес»?

Является ли омертвение нерва 6-го верхнего левого зуба Н. следствием того, что пломба была установлена на камеру нерва зуба?

Является ли периодонтит у Н., следствием омертвения нерва?

Вылечен ли медикаментозно у Н. периодонтит, подтверждается ли данное обстоятельство рентгеновскими снимками, если периодонтит в указанное время вылечен?

Является ли врачебной ошибкой перфорация дна полости зуба, нарушающая герметичность корней, при лечении верхушечного периодонтита?

  П С         П П         С    
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
П   О                   П П П  

Является ли перфорация дна полости зуба, нарушающая герметичность корней, причиной удаления 6-го верхнего левого зуба у Н.?

Возможно ли обеспечить врачом-стоматологом 100% достоверность результатов дифференциальной диагностики между средним кариесом и хроническими формами периодонтита или пульпита?

Какие мероприятия предпринимаются для уточнения диагноза при лечении зуба, что должна была предпринять лечащий врач для уточнения диагноза при лечении 6-го верхнего левого зуба у Н.?

Каково исходное состояние зубов и, в частности, шестого верхнего левого зуба у H., при обращении к врачу А.?

Возможно ли в том состоянии, в котором находился шестой верхний левый зуб дать 100% гарантию его излечения?

Из определения межмуниципального суда следует: «Истицей заявлен иск к ответчику о взыскании материального и морального ущерба со ссылкой на то, что у стоматолога она лечила 6 верхний левый зуб, истица считает, что в лечении были допущены ошибки, что в результате неправильного лечения истица утратила леченый зуб. Истица ходатайствует о назначении дополнительной экспертизы, поскольку имеются медицинские документы, которые не исследовались экспертами»

Из материалов гражданского дела следует: В исковом заявлении сообщает, что при обследовании полости рта стоматологом был поставлен диагноз поверхностного кариеса 26 зуба.

Здесь и далее обозначение зубов по следующей классификации:

V 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Зуб был запломбирован. В течение длительного времени зуб продолжал болеть, а врач при неоднократных обращениях к ней рекомендовала потерпеть не выдержав столь изнурительных страданий и бессонных ночей, 13 января истица в районной поликлинике сделала прицельный рентгеновский снимок этого зуба, на котором определялся верхушечный периодонтит. При ЭОД установлено, что 6 верхний левый зуб стал мертвым. После этого в течение целого месяца стоматолог пыталась загладить свою вину и «лечила» 26 зуб, но допустила врачебную ошибку - сделала перфорацию этого зуба. Это повлекло окончательную утрату зуба — по рекомендации зав. отделения 26 зуб был удален.

В Отзыве на иск подписанном руководителем учреждения указано, что вина учреждения не установлена. Гр Н. обманным путем завладела медицинской картой, в которой указана методика лечения и находятся рентгеновские снимки, а без этих документов рассматривать иск не представляется возможным.

Из Докладной врача на имя зав. отделением (без даты) следует, что у пациентки Н., имелась полость в 26 зубе и ей проведено лечение по поводу среднего кариеса. Через несколько месяцев пациентка Н., сказала, что все пломбы, в том числе и пломбу поставленную мною, она поменяла у другого врача. В январе пациентка вновь явилась на прием и жаловалась на постоянные боли ноющего характера в области 26 зуба. Было проведено лечение этого зуба по поводу хронического гранулематозного периодонтита. Во время посещений пациентка говорила, что она была на приеме еще у двух, затем у тех стоматологов. Она сказала, что он (врач) сделал ей перфорацию в другом нижнем зубе...

Консультативное заключение на бланке. Пациентка Н. осмотрена в отделении пародонтологии. Клинически и рентгенологически па-родонт не изменен. До верхней стенки нижнечелюстного канала на уровне 46 — 1,6 см; на уровне 36 — 1 см; на уровне 16 до дна верхнечелюстной пазухи — 0,6 см. Структура и плотность костной ткани восстановлена полностью. Кариес под пломбой 15. Периапикальных изменений нет. Аномалия формирования 38.

Медицинская карта стоматологического больного №... В этот же день заполнена одон-тограмма:

При обращении жалоб не предъявляет. На контактной и жевательной поверхности 26 зуба кариозная полость. Дно плотное. Диагноз. Caries media. Сформирована и обработана полость. Иономерный цемент. Геркулайт. Подпись врача. Деньги за пломбу возвращены. Жалобы на боль ноющего характера. Зуб под пломбой, перкуссия болезненная. На рентгенограмме незначительные изменения в костной ткани с нечеткими границами. Диагноз. Periodont. Chronica granulomatosa. Удалена пломба. Раскрыта полость зуба. Удален распад из канала. Зуб оставлен открытым. Лечение не оплачено. Подпись врача. Жалоб нет. Каналы обработаны медикаментозно. Перфорация дна полости при манипуляции. Каналы запломбированы эндометазоновой пастой. Перфорация закрыта стеклополимерным цементом. Дентин. Лечение не оплачено. Подпись врача. Судебно-медицинская экспертиза в стоматологии Судебномедицинская экспертиза в стоматологии. 26. Жалобы на наличие отека по переходной складке, боли при накусывании. Удалена временная повязка, раскрыта полость зуба, каналы обработаны медикаментозно. Зуб оставлен открытым. Подпись врача. Жалобы на постоянные ноющие боли. Глубокая кариозная полость сообщается с полостью зуба, перкуссия слабо болезненная. Перфорация дна полости; в полости зуба грануляции. На рентгеновских снимках в каналах следы пломбировочного материала, незначительные изменения в периапикальных тканях с четкими границами. Диагноз 26 Periodontitis chronica granulomatosa. Рекомендовано удалить. Подпись врача. Состояние удовлетворительное. Под ин-фильтрационной анестезией Sol. Lidocaini 2%-2,0 с адреналином проведено удаление 26 и кюретаж лунки. Лунка выполнена сгустком. Удаление оплачено врачом. Жалоб нет. Поверхностная полость на контактной поверхности шейка оголена на 1/3 , зондирование болезненное. На рентгеновском снимке периодонтальная щель расширена. 28 упирается в коронку 27. ЭОД 27 12 МА. Рекомендовано: депульпировать 27; консультация хирурга по поводу удаления 28. Больная с планом лечения не согласна. Подпись врача. Состояние удовлетворительное. Рекомендовано динамическое наблюдение по поводу решения вопроса об удалении 28. Подпись врача.

Медицинская карта стоматологического больного № содержит запись врача рентгенолога, описывающей ортопантомограмму.

Первичная судебно-медицинская экспертиза. Проведено описание представленных судом рентгенограмм:

В рентгеновском отделении произведено описание имеющихся рентгеновских снимков. Ортопантограмма плохого качества. 26 под пломбой, корневые каналы не запломбированы. На тень пломбы проецируется артефакт. Расширена периодонтальная щель у нёбного корня. Пломба расположена близко к «камере» зуба. Патологический костный карман между 26 и 27 зубами. Дистопия 28 зуба. Кариес под пломбой у 36, каналы корней не запломбированы, межкорневая перегородка резорбирована, периодонтогенная щель у медиального корня расширена. Дистопия 38, расширено ретрамолярное пространство. Начальные воспалительные изменения в пародон-те определяются на уровне 26, 27, 28, 31-33,41-43 . На внутриротовой рентгенограмме № 1 (условный номер): большая полость в коронке 26, каналы корней не запломбированы. Резко расширена периодонтальная щель у нёбного корня, у верхушки корня гранулома. Просвет канала дистального корня четко дифференцируется. После пломбирования корней 26 на рентгенограмме № 2 выявлено: нёбный корень запломбирован до верхушечного отверстия, плотность материала в небном корне неравномерная. Медиальный и дистальный корни не запломбированы. В устье дистального корня определяется тень пломбировочного материала. Периодонтальная щель у медиального корня расширена. Просвет канала в медиальном корне хорошо прослеживается на всем его протяжении, канал имеет прямое направление. Дно полости зуба 26 перфорировано. Рентгенограмма № 3 (условный номер) неудовлетворительного качества. На рентгенограмме № 4 после удаления 26 (снимок очень низкого качества) определяется удаление 26 полное. Врач стоматолог-рентгенолог. Комиссия экспертов пришла к следующим выводам:

Действующие в настоящее время «Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» не рассматривают потерю зуба (в том числе и удаление) как причиняющую вред здоровью.

В данном случае у гр. Н., шестой зуб на верхней челюсти слева был удален по медицинским показаниям в лечебных целях для оздоровления организма, поскольку она страдала хроническим гранулематозным периодонтитом, свидетельствующим о наличии у истицы хронической одонтогенной инфекции.

Периодонтит является самостоятельным серьезным заболеванием, связанным с поражением периодонта — ткани окружающей зуб и не связан с лечением другого самостоятельного заболевания - среднего кариеса шестого зуба на верхней челюсти слева у истицы Н.

Форма корней зубов человека может быть самой разнообразной: прямая, изогнутая, искривленная и пр., что зачастую используется как один из идентификационных признаков в судебно-стоматологической (судебно-медицинской) практике. Комиссия экспертов отмечает, что форма корней не влияет на причины возникновения застойных явлений в области верхушек корней зуба.

Заболевания щитовидной железы не могли существенно повлиять на течение воспалительных процессов со стороны периодонта г. Н.

По представленным в распоряжение экспертной комиссии документам, установить, оказывалась ли гражданке Н. медицинская помощь в других медицинских учреждениях по лечению зубов, в том числе и 6 зуба на верхней челюсти слева, не представляется возможным.

Комиссионно группой врачей-рентгеноло-гов рентгенологического отделения ЦНИИС проведено описание ортопантомограммы N°... Кариес под пломбой 14, 24, 27? Стираемость 37 (пришлифовка?). Очаговые начальные костные проявления пародонтита у зубов: 16, 15, 13, 12, 12, 14, 34, 33, 32, 42, 43. Поддесневые отложения у 47, 31. Аномальные ретинированы 28. Периодонтит у дистального корня 37. Кистогранулемы у корней 26. Периодонтит у небного корня 27. Нёбный корень 26 запломбирован неоднородно, но до верхушки; медиальный на 1/2, дистальный не запломбирован.

Выводы

На основании дополнительной судебномедицинской экспертизы, проведенной по материалам гражданского дела и медицинским документам гражданки Н. комиссия экспертов приходит к следующим выводам.

1. (ответ на вопрос 1 определения) «Установление пломбы на камеру зуба» не является самостоятельным и определяющим признаком в оценке правильности лечебной тактики стоматолога. Ведущими симптомами являются: жалобы, анамнестические, клинические данные. Лишь затем, при необходимости, проводятся дополнительные исследования (рентгенологические, электрометрические, функциональные и пр.).

2. (ответ на вопрос 2 определения) Омертвление (некроз) нерва 26 зуба не является следствием того, что пломба могла быть установлена на пульповую камеру. Следует отметить, что при некоторых формах пульпита, которые лечатся биологическим методом, т.е. с сохранением нерва (полным или частичным), а также при глубоком кариесе, рентгенологически будет определяться близкое расположение пломбы к пульповой камере.

3. (ответ на вопрос 3 определения) При несвоевременном лечении кариозного зуба инфекция из кариозной полости распространяется на нервную ткань зуба, вызывая ее воспаление в различной степени, вплоть до некроза. Если и на этой стадии не приняты меры по лечению зуба, воспалительный процесс переходит на периодонт (окружающей зуб ткани). Существуют и другие пути проникновения инфекции в периапикальные ткани зуба. Однозначно решить вопрос о том, что периодонтит у гражданки Н. явился следствием некроза (омертвления) нерва, не представляется возможным.

4. (ответ на вопрос 4 определения) Имеющиеся в распоряжении экспертной комиссии рентгенограммы зубов под условными номерами 2 и 3 показывают отсутствие пломбировочного материала в щечных каналах (медиального и дистального) и наличии такового в нёбном канале 36 зуба гражданки Н.

5. (ответ на вопросы 5, 6 определения) Перфорация дна полости зуба, о которой имеется соответствующая запись лечащего врача в медицинской карте, является врачебной ошибкой. В данном конкретном случае перфорация дна полости зуба явилась одной из причин его удаления.

6. (ответ на вопрос 7 определения) Задача вра-ча-стоматолога состоит в умении проводить дифференциальную диагностику между заболеваниями, имеющими сходные симптомы. Точно установленный диагноз позволяет наметить соответствующее адекватное лечение.

7. (ответ на вопрос 8 определения) Для уточнения диагноза, в процессе механической и медикаментозной обработки кариозной полости у истицы, врачом-стоматологом выявляются дополнительные клинические данные, которые должны насторожить его и усомниться в предварительном диагнозе «средний кариес». Для уточнения или изменения предположительного диагноза у Н., необходимо было провести дополнительные диагностические обследования (рентгенологические, электрометрические, термометрические и т.д.).

8. (ответ на вопросы 9, 10 определения) Ретроспективный анализ медицинской документации, в том числе и рентгенограмм, дентальная рентгенограмма позволяет установить исходное состояние 26 зуба у Н., в виде обобщенного диагноза «осложненный кариес». Это заболевание зуба требовало врачебных вмешательств, которые заключаются в удалении коронковой и корневой пульпы с последующим пломбированием всех каналов корней зуба до верхушек. У истицы у верхушек нёбного и медиально-щечного корней имелись патологические изменения костной ткани.

Излечение такого зуба представляет собой значительные трудности и не всегда врач ограничивается лишь терапевтическими методами лечения. В целях сохранения зуба используются и хирургические вмешательства. Если правильно выполненные терапевтические мероприятия и зубосохраняющие операции не прерывают воспалительный процесс — зуб подлежит удалению. Дать 100% гарантию излечения 26 зуба у Н. невозможно, поскольку на лечение зуба могут повлиять различные факты объективного и субъективного характера...».

Из приведенного примера следует, что врачом-стоматологом допущена диагностическая ошибка в результате недостаточного применения необходимых методов обследования для точной диагностики. Это обстоятельство привело к недостаточному необходимому лечению, что явилось причиной тех осложнений, которые были обнаружены у истицы Н.

Комиссионная судебно-медицинская экспертиза доказала причинно-следственную связь между профессиональными ошибками, допущенные лечащим врачом и осложнениями, возникшими у пациентки Н.

На основании всего вышеизложенного в настоящее время необходимо решить вопрос о подготовке специалистов соответствующего профиля (стоматологов), специализирующихся не только на оказании стоматологической медицинской помощи лечебного плана, но и стоматологов, специализирующихся непосредственно на экспертной деятельности.

Литература

1. Черкалина Е.Н., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. К вопросу о проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с ненадлежащем оказанием медицинской помощи в стоматологии// Медицинская экспертиза и право. - 2009. - № 2. - С. 39-40.

наверх
Просмотров: 212
© E-Stomatology, Все права защищены 2001 - 2019
Яндекс.Метрика   Рейтинг@Mail.ru   Яндекс-цитирование
Информация на этом сайте предназначена для профессионалов: врачей, ассистентов, зубных техников, гигиенистов