Еще раз к вопросу о значении медицинской документации

Е. С. Тучик, В.И. Полeев, А.А. Логинов,
г.Москва

В любой компании Штирлиц становится заводилой. Водила был его телохранителем.
Из военного юмора.

В настоящее время остаются актуальными вопросы совершенствования качества стоматологической помощи населению, которые достаточно освещены в научно-популярной, учебно-методической литературе и по своей сути направлены на улучшение технических и технологических процессов лечебно-диагностических мероприятий. Лишь в отдельных случаях некоторые исследователи пытаются показать значимость медицинской документации при оценке качества оказания стоматологической услуги, рассматривая отдельные аспекты этой проблемы. Вместе с тем, анализ конфликтных ситуаций в стоматологической практике показывает, что при их разрешении среди значимых факторов на одно из первых мест выдвигается первичная медицинская документация, ее качество и полнота.

Это объясняется тем, что руководители стоматологических учреждений и врачи-стоматологи недостаточно хорошо ориентированы в вопросах значения медицинской документации и правильного ведения амбулаторной карты пациента. Однако, как показывает досудебная и судебная практика, связанная с жалобами пациентов на возмещение морального вреда и материального ущерба вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи, основная роль отводится медицинской документации, ведение которой регламентируется Постановлением Правительства Российской Федерации и Минздравом РФ независимо от форм собственности, и ее роль определяется в зависимости от ее назначения, а именно:

1) юридическая, что определено такими законодательными актами, как уголовно- процессуальный (УПК) и гражданско-процессуальный (ГПК) Кодексы РФ. Так, например, ст. 74 УПК РФ предусматривает, что доказательством по уголовному делу являются любые сведения, на основе которых суд,

прокурор, дознаватель в установленном законом порядке устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, подлежащих доказыванию, а также иных обстоятельств, имеющих значение для расследования преступления. В качестве вещественного доказательства, согласно ст. 81 УПК, кроме показаний подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего или свидетеля, доказательством по делу служит и медицинская карта стоматологического больного, по форме, утвержденной Министерством здравоохранения РФ, которая содержит сведения, зафиксированные в письменном виде (ст.84 УПК РФ). Отсутствие такой документации рассматривается судебно-следственными органами как недопустимые доказательства (ст. 75 УК РФ), поскольку они не могут нести достаточной информации не только о факте обращения пациента за стоматологической помощью, но и об уровне и объеме проведенного лечения. Необходимо отметить тот факт, что каждое доказательство органами дознания, следствия и суда подлежит оценке с точки зрения относимости, допустимости, достоверности.

Под относимостью доказательств понимается только те медицинские сведения и документы, которые имеют значение для дела. Причем нужно иметь в виду, что есть обстоятельства дела, которые по закону должны быть подтверждены определенными средствами доказывания, например, данными медицинских документов, и не могут подтверждаться никакими другими средствами доказывания.

Юридическая значимость медицинской документации, как доказательства по уголовному делу, заключается еще и в том, что она может быть подвергнута оценке не только на этапах предварительного следствия, но и при повторных рассмотрениях в суде и кассации.

Эти же правовые аспекты доказательства закреплены соответствующими статьями главы 6 Гражданского процессуального кодекса РФ. Причем, если в уголовном законодательстве сбор доказательств осуществляется органами правопорядка, то в гражданском при разрешении споров каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается на основание своих требований и возражений и при необходимости доказательства представляются сторонами и другими лицами, участвующими в деле. При этом, если эти сведения недостаточны, суд предлагает сторонам и другим лицам, участвующим в деле, представить дополнительные доказательства или собирает их по своей инициативе. Как правило, при рассмотрении гражданских дел, связанных с медицинской деятельностью, эти доказательства носят письменный характер (ст. 63 ГПК РФ), т. е. представлены медицинской документацией, так как по ней могут быть установлены или исключены обстоятельства, имеющие значение для дела. Гражданское судопроизводство предусматривает, что письменный документ может быть истребован либо непосредственно судом, либо по поручению суда лицом, ходатайствующим об истребовании письменного доказательства, которое, как правило, медицинским учреждением представляется в подлиннике. Если представлена копия документа, суд вправе в случае необходимости потребовать представления подлинника. Подлинные документы, имеющиеся в деле, по просьбе лиц, представивших эти документы, могут быть им возвращены, но лишь после вступления решения суда в законную силу.

Статья 65 предусматривает обязанность представления письменных доказательств государственными предприятиями, учреждениями, организациями, колхозами и иными кооперативными организациями, их объединениями, другими общественными организациями. В случае неизвещения, а также если требование суда о представлении письменного доказательства не выполнено по причинам, признанным судом неуважительными, виновные должностные лица государственных предприятий, учреждений и организаций, колхозов подвергаются штрафу и не освобождаются от обязаннос ти представления требуемого судом письменного доказательства;

2) Общегражданская, при соблюдении прав граждан при оказании медико-социальной помощи. Так, ст. 30 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" гласит, что при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на получение информации о состоянии своего здоровья, которая включает сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Несомненно, отказ от ведения медицинской документации или неполнота ее ведения, нежелание врача ознакомить с ней пациента лишает его возможности получения нужной ему информации, что нарушает права пациента как гражданина;

3) Научно-практическая, которая предусматривает проведение научных изысканий, направленных на изучение эпидемиологии заболеваний, разработки новых эффективных методов диагностики и лечения, рационального применения традиционных приемов лечебно-диагностического процесса, комплексных программ по совершенствованию различных разделов стоматологической службы;

4) Медико-экспертная, когда в случае нарушения прав пациент может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, либо в суд. В связи с этим возникает потребность в оценке качества оказания стоматологической помощи и проводятся различные экспертизы (ведомственные, судебно-медицинские). Как правило, в этих случаях различные экспертные комиссии изучают данные записей медицинских документов.

Казалось бы, вопрос о качестве ведения медицинской документации настолько очевиден и бесспорен, что не требует особого обсуждения на страницах нашей печати. Однако, как показывает практика, многие вопросы этой стороны деятельности врача-стоматолога при всей своей очевидности не только упускаются ими, но и игнорируются. В первую очередь это касается описания стоматологического статуса. Анализ амбулаторных карт пациентов различных стоматологических учреждений, независимо от форм особенности и научного уровня организации лечебно-диагностического процесса, показал, что в большинстве случаев они заполняются ненадлежащим образом. Причем записи в этих картах как при первичном обращении пациента за помощью, так и в ходе лечения весьма лаконичные и короткие, что не позволяет дать оценку правильности первичного диагноза, предлагаемому плану ведения и лечения. Не обращается внимание на анамнез заболевания - время появления первых признаков заболевания, форма их манифестации, динамика развития, предпринимаемое лечение и его результаты. Обычно при первичном обращении пациента описание стоматологического статуса ограничивается лишь заболевшим зубом, в то время как осмотру должны подлежать все имеющиеся зубы. Зубная формула часто не отражает состояние зубов наблюдается несоответствия в наличии зубов, патологических процессов, не отражается степень подвижности зубов. Диагноз заболевания обычно формулируется в ряде случае без учета рентгенологической картины, либо ее описание подменяется диагностическим термином. Эти же упущения остаются и при повторных посещениях пациента. Даже при наличии генерализованного воспалительно-деструктивного процесса в твердых тканях зуба и тканях пародонта врачом-стоматологом не предпринимается попытка выяснить причину его развития и не связано ли это с другими соматическими заболеваниями и состояниями либо с условиями работы и пр.

Несомненно, понимание значения правильности и полноты ведения амбулаторной карты стоматологического пациента позволит врачу-стоматологу повысить уровень своей профессиональной защищенности.