Экономика и Менеджмент в Стоматологии | N 2 (28), 2009 г.

СОДЕРЖАНИЕ

КОЛОНКА ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

В. В. Садовский
Информированность руководителей негосударственных стоматологических организаций о государственных нормативах при оказании стоматологической помощи населению

ЛИЧНОСТЬ С ОБЛОЖКИ

ШЕСТАКОВ Владимир Трофимович

КАЧЕСТВО В СТОМАТОЛОГИИ

В. Т. Шестаков
Основные направления исследований в области совершенствования качества стоматологической помощи

ЗАСЕДАНИЕ КОМИССИИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ОБЩЕСТВЕННОЙ ПАЛАТЫ РФ

25 марта 2009 года
Рекомендации общественных слушаний, организованных Комисией по здравоохранению Общественной палаты Российской Федерации, по теме "Проблемы оказания стоматологической помощи в России"

ШТАТНОЕ РАСПИСАНИЕ

В.Д. Вагнер, И.В. Павленко, И.А. Те, А. В. Чабан, С. Г. Конюхова
Штатные нормативы в стоматологии. Анализ нормативных документов

ПОДГОТОВКА КАДРОВ

A. В. Алимский
Грядущая реформа стоматологического образования в России: плюсы или минусы?

ВОПРОСЫ ГОСЗАКАЗА

В.Т. Бутова, A.M.-Б. Мальсагов, СИ. Бинну, В.И. Бычков, О.В. Руденский
Финансовые затраты на стоматологическую помощь, оказываемую по программе ОМС взрослому населению при поражении зубов кариесом (Во что обходится государству кариес зубов?)

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ОПЫТ

С.Н. Доронин
Сравнительный анализ и экономическая целесообразность использования передвижных стоматологических медицинских пунктов перед стационарными, в интересах России

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Г.А. Пашинян, Н.Е. Добровольская
Комплексная судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания стоматологической помощи

ИНТЕРНЕТ И СТОМАТОЛОГИЯ

B. В. Бойко
Интернет и стоматология: традиционные и новейшие функции

АВТОМАТИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ

B. В. Садовский, А. В. Сапрыкина
Автоматизация менеджмента в стоматологии: пациент как проект

ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ

К. В. Николаев
Лицензионный контроль в стоматологии: аспекты ведения претензионной работы

Я УПРАВЛЯЮ

С.М. Луговая
Оптимизация деятельности стоматологической организации в условиях финансовой нестабильности

Новости

ВНЕШНИЙ МАРКЕТИНГ

C. Г. Конюхова
Лояльность или приверженность пациентов - стратегии внешнего маркетинга

СТОМАТОЛОГИЯ В РЕГИОНАХ

М.П. Харитонова
Организация стоматологической помощи в Свердловской области и меры по её улучшению

ЮБИЛЕЙ

И. В. Русакова
70 лет мы делаем улыбки счастливыми

ИННОВАЦИОННЫЕ ЦЕНТРЫ СтАР

СТОМАТОЛОГИ СОРЕВНУЮТСЯ

ПРЕСС-РЕЛИЗ

12-я Международная стоматологическая конференция и выставка, г. Санкт-Петербург

Личность с обложки

Родился 19 мая 1939 г. в г. Кирове, в самом красивом месте города. На всю жизнь запомнились голодные и холодные годы Великой Отечественной войны. Голод был такой, что за эти годы в городе исчезли и голуби, и вороны. Голуби появились только в конце 60-х годов.

В 1946 г. пошел в школу. Вместе со мной в первом классе учились 10-11-летние подростки. Им не пришлось учиться ранее по причине закрытия на период войны многих школ, на базе которых были организованы эвакогоспитали. Большинство из этих ребят уже после 4 - 7 классов вынуждены были идти работать.

Учителя. Всю сознательную жизнь благодарю своих учителей. В первую очередь - маму Вассу Гавриловну, научившую меня с ранних лет самостоятельности в принятии решений и ответственности за себя, за свои действия и за качество своей работы. Хорошо помню первую школьную учительницу начальной школы им. А.С. Пушкина. Она преподавала еще до революции в царской гимназии. Благодарен своим учителям 37-й семилетней школы г. Кирова за то, что они научили меня "умению учиться", "схватывать основу", "осознавать, обдумывать, а не зубрить прочитанное". Видимо, поэтому до сих пор не пропало у меня желание учиться. Благодарен учителям своей последней школы № 29 г. Кирова. В числе их были преподаватели Кировского пединститута (по совместительству) - по математике (Шурыгина Г.А.), физике (Гамова Г.Т.). Не случайно, что я был участником трёх областных олимпиад по математике и физике. Примечательно, что по психологии учителем в школе был кандидат психологических наук Малыгин П.К. И, по всей вероятности, этот факт повлиял впоследствии на то, что психология и социальная психология стали моими основными направлениями в научной деятельности. Практически тематика моей кандидатской диссертации, первые научные публикации и первая монография касались решения именно этих проблем в организации стоматологической службы и помощи населению. Оригинальность десятилетки, которую закончил в 1956 г., заключалась в том, что она была после революции организована на базе царской гимназии, в которой учились К. Циолковский и В.М. Бехтерев.

Крещен в православии в июле 1966г.

Трудовая деятельность: на карманные расходы стал зарабатывать с 10 лет (заготовка дров). Сельские работы в колхозе в период каникул в 5~7 классах. После 8 класса работал, пахал на лошади с плугом на научной станции акад. Рудницкого, который вывел серебристые ели, что у Кремля. После 9 класса заготовил 200 кубометров дров для двух школ. Работал грузчиком, слесарем, разнорабочим на лесоперерабатывающем заводе, сплавлял лес по р. Вятка на этот завод, пионервожатым, зубным врачом после 4 курса, строил 2 телятника и пахал на целине (Целиноградская область).

Чемпион Кировской области по вольной борьбе (1956 г.)

Дочь Варвара. Дом, который построила прабабушка Василиса (бабушка моей мамы - также Василисы - Вассы), постройка 1880 г.

После окончания школы год работал слесарем-сборщиком на заводе оборонной промышленности, а второй год - на Донбассе (г. Бо-ково - Антрацит), на заводе по ремонту угольных комбайнов. Работа была ужасно тяжелая и грязная. Приходилось вручную кантовать корпуса угольных комбайнов, таскать детали до 100 кг, бить десятикилограмовой кувалдой до 1000 ударов за смену. В мае 1958 г. от грязи, мазута и угольной пыли заболел фурункулезом и это решило мою судьбу на последующие годы. Сижу в медсанчасти. Все белое, чистое... а сам я - грязный, как трубочист... Поступил в Воронежский госмединститут, который окончил в 1963 г. по специальности "стоматология". Первичную специализацию получил на кафедре проф. Кур-ляндского В.Ю. под руководством проф. Копейкина В.Н.

Шестаков В.Т. - студент 2 курса ВГМИ им. Н.И. Бурденко (1959 г.)

Благодарен профессорско-преподавательскому составу Воронежского мединститута -проф. Попову Г.Н., доцентам Шамаеву Н.П. и Меняловой О.И., декану Прошиной Т.Т., член-корр. РАМН Войткевичу А.А., проф. Шлыкову И.П. и хирургам 3-й клинической б-цы г. Воронежа. Это были хирурги военного времени, которые не боялись доверять своим студентам.

Лейтенант медицинской службы КТОФ (1969 г.)

Насколько высок уровень подготовки был в институте, можно судить по тому, что на практике после 3 курса доверяли вести стоматологический прием, а после 4 курса мне предложили замещать в МСЧ зубного врача на период его отпуска. Более того, после распределения в Покровскую Центральную межрайонную больницу Приморского края мне, не имеющему первичной специализации, главный врач предложила работать общим хирургом. Этому послужило то, что через 4 дня после моего заступления на должность врача-стоматолога удалось успешно прооперировать 40-летнего мужчину, которому уже должны были оформить инвалидность. Диагноз: "постфлегмоноз-ная контрактура правой кисти". Его ранее безуспешно оперировали в Уссурийске и Владивостоке. Именно данная операция и послужила тому, что мне далее предложили вести прием и по хирургии, и по ЛОР, дежурить по стационару и одновременно работать на "скорой". Приходилось оперировать больных и с острым животом (в основном по поводу аппендицита), и сложных гинекологических больных, и принимать роды, в том числе, например, такие, как с поворотом плода в утробе матери и ручным отделением последа.

Вид из окна дома, в котором Шестаков В.Т. прожил с 1942 по 1957 г. г. Киров

Лейтенант м/с дивизии атомных подводных лодок, г. Большой Камень, завод "Звезда", Приморский край (1970 г.)

Однако к маю 1964 г. сработал приказ Минздрава СССР о запрещении использовать врачей-стоматологов по другим специальностям. В связи с чем мне в крайздравотделе предложили работать на китобойных флотилиях. Вначале на "Алеуте", а затем на "Советской России". На них пришлось работать, совмещая обязанности стоматолога, ассистирующего хирурга, врача-клинического лаборанта и патологоанатома. На "Советской России" мне повезло работать с хирургом Вишневской Н.Н., которая до этого в течение 15 лет была главным хирургом г. Владивостока. С ней мы выполняли такие сложные операции как резекция кишечника, удаление почки, ушивание разрыва капсулы печени, операции по поводу переломов и др. (в основном операции были связаны с последствиями травм). Как патологоанатому мне пришлось проводить вскрытие, в том числе, например, по поводу анафилактического шока с гипертермической реакцией на 2 капли 0,25 % раствора дикаина в глаз, а также острого иммунодефицита (больной был доставлен после визита в г. Сингапур и скончался на 4-е сутки от острого моноцито-за (90 %), инфаркта миокарда, травм, несовместимых с жизнью. Кстати, в те времена острое течение СПИД диагностировалось, в частности, как "моноцитарная ангина" или "эози-нофильная ангина".

Доклад Совету СтАР о результатах переригистрации СтАР в Минюсте РФ (1997 г.)

С китобоями мне пришлось пройтись по всем 5 океанам от Северного Ледовитого (берега Аляски, Чукотки) до Антарктиды (о. Бали-ни, море Росса). Снова мне пришлось вернуться на море, когда по закону 1968 г. призывали офицеров запаса на военную службу, чтобы восстановить кадровый дефицит офицерского состава, как следствие военных реформ Н.С. Хрущева. Последовали 3 года службы на военных судах Тихоокеанского Военно-морского флота, в дивизиях и бригадах атомных подводных лодок. Удалось быть участником после Даманских боевых событий. Мы стояли у границ с КНДР в полной боевой готовности атомоходов.

На военной службе выполнял обязанности замполита (не будучи членом КПСС), начальника медслужбы плав-казармы (12 стационарных коек), и стоматолога, и дежурного врача по дивизии, и врача скорой помощи при военно-морском госпитале.

Состав 1-го Правления САО (СтАР) 1993-1996 гг. (справа - Белокурова Лидия Павловна)

В частности, мне пришлось обслуживать, наверное, самый дорогой для отечественной стоматологии вызов по скорой помощи. Во время дежурства по госпиталю поступил вызов с одного из пограничных островов. Ребенок 9 мес, высокая температура, боли и пр. Подозрение на пневмонию. На скорой помощи меня доставили до морского пирса, далее - на военном катере на военный корабль, на котором через 1,5 часа прибыли на пограничный остров, где на бронетранспортере был доставлен в помещение, где жила семья начальника погранзаставы. После осмотра ребенка оказалось, что у него резались зубы. Через 2 часа после рассечения болезненной надкостницы все симптомы исчезли. Ребенок уснул. Снова на бронетранспортере, катере, военном корабле, катере и машине скорой помощи вернулся к 10 часам утра следующего дня в госпиталь. Затратив на вызов почти 12 часов. В вызове участвовало более 100 военнослужащих.

Заместитель директора ФГУ "ЦНИИС и ЧЛХ" по ЭКСП (2007 г)

За весь период своей трудовой деятельности в здравоохранении работал в 27 организациях, постоянно совмещал по 2, а иногда и 3 должности. ФАП, МСЧ, врачебные амбулатории, сельские участковые больницы, Москов екая областная стоматологическая поликлиника (МОСП), МОНИКИ им. Владимирского; клиника медакадемии им. И.М.Сеченова (каф. акад. Бажанова Н.Н.), 6-я клиническая б-ца г. Москвы (3 ГУ Минздрава СССР), ЦНИИС, ВНПО "Стоматология", ОАО "Стоматология", СтАР. По ряду причин многие из 27 организаций не вписаны в трудовую книжку.

После медицинского института моими учителями были: доктор медицинских и доктор психологических наук проф. Платонов К.К., (методология, психология); проф. Калью П.И. (управление и организация здравоохранения); проф. Дубынина Е.И. (руководитель по кандидатской диссертации).

60-летний юбилей ЦНИИС (1999 г.)

С 1975 г. до 1998 г. стоматологический прием вел только на 0,25-0,5 ставки. Выполнял все виды работ по стоматологии сам:терапия, хирургия, ортопедия и зуботехни-ческие работы.

В интеллектуальном плане, с учетом оптимальных возможностей повышения знаний, мне удалось работать во ВНИИМИ Минздрава СССР, где под руководством бывшего зам. министра здравоохранения СССР Бенедиктова Д.Д. (ныне академика РАМН) и проф. Комарова Ю.М. готовил аналитические и информационные материалы для высшего руководства страны (бывш. СССР). Тематика аналитических материалов: управление и экономика здравоохранения ведущих стран мира, достижения медицины, деятельность специализированных служб - хирургии, трансплантологии, инфекционной службы и многое другой.

В 1984 г. мне удалось быть одним из первых в СССР пользователей возможностями между народной информационной системы Medline, которая впервые была предоставлена в институте "Системных исследований" ( г. Москва). По первым материалам удалось написать монографию "Проблемы пожилых людей в развитых капиталистических странах".

Помимо должности врача-стоматолога занимал должности: заведующего оргметодотде-лом МОСП, младшего научного сотрудника МОНИКИ им. Владимирского; старшего научного сотрудника ВНИИМИ (Информационная система ДОР); врача-методиста 6-й клинической б-цы 3 ГУ МЗ СССР (подготовка руководящих кадров; в частности, на основании приказа ДСП первого зам. министра здравоохранения СССР Воробьева Е.И. в 1985 г. был введен в состав Комиссии по подготовке руководящих кадров); старшего научного сотрудника и ведущего научного сотрудника ЦНИИС МЗ СССР; начальника отдела реформ в стоматологии в структуре ВНПО и ОАО "Стоматология"; председателя Правления, а затем члена Правления СтАР (бывш. САО); советника ФГУ "ЦНИИС Росздрава". В настоящее время - зам. директора ФГУ "ЦНИИС и ЧЛХ" по экспертизе качества стоматологической помощи.

Научные интересы: управление и экономика здравоохранения, в частности, социальная психология управления; теория систем, методология, бихевиоризм; социология, психология и психофизиология труда; адаптация, управление качеством, программно-целевое и сетевое планирование и др.

Научные разработки в областях: управление и экономика здравоохранения; деятельность специализированных служб здравоохранения, организация амбулаторно-поликлини-ческой службы здравоохранения; деятельность руководителей медицинских учреждений; нормирование труда;стоматология, трансплантология органов и тканей;геронтология, кардио-ревматология, суицидология, пр.

Внук Миша - учится трудиться (2008 г.)

Публикации. Опубликовано около 100 статей, монографий 12. Первая монография "Социально-психологические аспекты управления в системе здравоохранения" наиболее значимая для меня, так как была сокращенно опубликована (на немецком языке) в системе "Дифференцированное Обеспечение Руководства" (ДОР) ГДР для подготовки руководящих кадров здравоохранения Восточной Германии (1985 г.).

Пруд, на берегах которого занимаюсь с 1978 г. физическими упражнениями - бег, гири, плавание ...

Разработаны: система оценки деятельности стоматологической службы районов и городов областного подчинения (МОСП-1972-1975гг.); методика контроля деятельности амбулаторно-поликли-нических ЛПУ (МОНИКИ 1980 г.); лекционные пособия по управлению в здравоохранении (В системах ДОР ВНИ-ИМИ Минздрава СССР и ДСП в 3 ГУ Минздрава СССР); проекты приказов Минздрав-соцразвития РФ СССР № 61; МЗ РФ № 312 и 408; методические рекомендации к приказу № 50 и учетная форма к приказу № 50. Участвовал в разработке проектов приказов Минзд-равсоцразвития РФ СССР №№830 и 50.

Тема докторской диссертации: "Теория и практика формирования профессиональных стандартов в стоматологии", 1999 г. (научный консультант, д. м. н., проф. Леонтьев В.К.).

Наиболее значимые задания, выполненные мной. По приказу Министра здравоохранения СССР Буренкова СП. участвовал в разработке норм нагрузки на приеме участковых врачей-терапевтов амбулаторно-поликлини-ческих учреждений (МОНИКИ и ВНИИ ОЗ и СГ МЗ СССР в 1979-1980 гг.). По заданию (бывшего зам. министра здравоохранения СССР) Бенедиктова Д.Д. в период 1982-1985 гг. обеспечивал новейшей информацией по здравоохранению и медицине высшие органы управления страны (Комиссию по здравоохранению Верховного Совета СССР, отдел ЦК КПСС, Правительство СССР, Министерства здравоохранения СССР и союзных республик). По заданию первого зам. министра здравоохранения СССР Воробьева Е.И. с мая 1986 г. по апрель 1987 г. осуществлял контроль подготовки работников атомной промышленности по медицинской радиологии - последствия трагедии Чернобыльской АЭС. Занятия проводились на базе Института повышения квалификации Минатома СССР. По заданию директора ЦНИИС Соловьева М.М. и главного стоматолога МЗ СССР Леонтьева В.К. "пробивал" внедрение разработок по УЕТ и проект приказа № 50 от 25.01.1998 г. По заданию профессоров Боровского Е.В. и Леонтьева В.К. разработал проект первого Устава САО (СтАР) и прочую организационную документацию, которые защищал для утверждения на Учредительном съезде стоматологов страны и в Минюсте РФ (1993 г.). На основе решения Совета САО (СтАР) - разработал 3 профессиональных стандарта, утвержденных Советом САО (СтАР) в 1995 г.

По заданию президента САО (СтАР) проф. Леонтьева В.К. осуществил перерегистрацию СтАР в Минюсте РФ с учетом требований Закона об общественных организациях. Разработал Концепцию развития стоматологической службы до 2020 г. (опубл. под эгидой СтАР в 2008 г., соавт. Янушевич О.О. и Леонтьев В.К.).

По заданию директора ЦНИИС Кулакова А.А. разработал Концепцию по профилактике основных стоматологических заболеваний (публ. 2006 г., соавт. Кулаков А.А., Колесник А.Г., Алим-ский А.В. и др.), а также материалы для формирования системы ЭКСП в Российской Федерации.

Спорт. Официально имел 3-й разряд по стрельбе, спортивной гимнастике, лыжам; 1-й разряд по вольной и классической борьбе. Выполнял нормы 3-го разряда по штанге и марафонскому бегу. Чемпион Кировской области (1956 г.) по вольной борьбе среди взрослых (будучи учеником 10-го класса), чемпион г. Воронежа (1959 г.) по классической борьбе. За период 1979-1981гг. был старостой секции по каратэ и заслужил 3 пояса.

Хотел бы выразить искреннюю благодарность людям, которые сыграли существенную роль в моей жизни: к. м. н Золотаревой Ю.Б. - ученому секретарю ЦНИИС (1987г.), проф. Алимскому А.В. и директору ЦНИИС (1987 г.) Иванову B.C. и членам Ученого Совета (1987 г.), оказавшим мне доверие, приняв меня в коллектив института. Проф. Боровскому Е.В. - первому президенту САО (СтАР) - 1993-1996 гг. и членам первого Совета САО (СтАР) в апреле 1993 г., оказавшим доверие быть председателем Правления Ассоциации; акад. Леонтьеву В.К., давшему возможность работать на должности начальника отдела реформ управления стоматологической службы в ВНПО и в ОАО "Стоматология" (1991-2003 гг.); директору ЦНИИС проф. Кулакову А.А., принявшему меня на работу в ФГУ "ЦНИИС и ЧЛХ"" вначале советником, а затем и своим заместителем по ЭКСП.

Планы. Подготовить для ФГУ "ЦНИИС и ЧЛХ" квалифицированных экспертов по ЭКСП и организации стоматологической службы. Написать ряд монографий по вопросам управления стоматологической службой.

Семейное положение. Женат. Жена Дмитриева Н.И. писатель, член Союза писателей г. Москвы, автор 22 художественных книг о наших современниках. Имею двух детей - сына и дочь; трех внуков. Старший внук служит в ВДВ Вооруженных сил РФ.

Самые яркие моменты в жизни: военный голод и холод; самостоятельный полет над облаками на самолете ЯК-18 (учеба в Аэроклубе); первая самостоятельная операция (по поводу флегмоны кисти руки); охота на китов -участие в разведке на вертолете у берегов Ан-тарктидынэпосредованное участие в боевых учениях военно-морского флота США в Южно-Китайском море во время Вьетнамской войны; дважды - клиническая смерть и выходы из неё.

Мечта - прожить остаток жизни земной достойно Благодати Божией.

Основные направления исследований в области совершенствования качества стоматологической помощи

В.Т. Шестаков,
заместитель директора ФГУ "ЦНИИС и ЧЛХ" по экспертизе качества стоматологической помощи, д. м. н.

Несмотря на то что весь период развития стоматологической службы страны был постоянно ориентирован на качество оказания помощи населению, следует отметить, что в последние годы требования к качеству медицинской помощи значительно возросли и, соответственно, проблемы качества стали наиболее актуальными.

В число первопричин, обусловивших повышение актуальности проблем качества стоматологической помощи, следует включить:

1. Внедрение в систему здравоохранения новых законодательных актов. В частности, положений "Гражданского Кодекса", "Основ законодательства об охране здоровья населения РФ", Закона "О медицинском страховании граждан", Закона "О защите прав потребителя", обеспечивших существенное увеличение прав пациентов и повышение требований к работе медицинского персонала при отсутствии защиты его прав в системе оказания медицинской помощи.

2. Возложение ответственности за финансирование, за организацию здравоохранения и за качество оказания медицинской помощи на региональные и муниципальные органы власти. Это положение, в свою очередь, привело к ограничению, а возможно, в будущем и к исключению возможностей внедрения единой методики оценки качества стоматологической помощи населению. Это связано с тем, что различия в организации и различия в финансировании (другие различия) играют существенную роль в управлении качеством оказания стоматологической помощи на местах. Например, можно ли предъявлять к качеству оказания помощи по поводу кариеса дентина единые требования, если в одном регионе на это выделяется 25 руб., а в другом регионе - более 350 рублей.

3. Развитие частного предпринимательства в сфере оказания стоматологической помощи населению. Именно частные организации до настоящего времени находятся вне зоны государственного контроля качества оказания в них помощи. Существующий контроль со стороны лицензионных организаций носит формальный характер и в основном, в целом по стране, осуществляется членами данных комиссий, которые не имеют специальной подготовки в области стоматологии, а мнения врачей-стоматологов, привлекаемых к экспертизе, в большинстве случаев руководством лицензионных комиссий игнорируются.

4. Внедрение платных услуг по оказанию стоматологической помощи в системе государственных и муниципальных медицинских учреждений.

5. Утечку наиболее квалифицированных специалистов стоматологии в частный сектор, обеспечивающий более комфортные условия работы (социальные, финансовые, эргономические, технологические, эстетические, пр.) по сравнению с условиями в большинстве государственных учреждений. При этом в сфере частного предпринимательства сложились противоречия: в частных организациях условия работы лучше, однако именно к частному сектору предъявляется наибольшее число претензий и жалоб со стороны пациентов на качество стоматологической помощи.

Принимая во внимание, что методологическую основу формирования любого научного направления составляет именно проявление противоречий между сложившимися в практике явлениями (фактами, пр.), считаем целесообразным, в первую очередь, обратить внимание на необходимость дальнейшего развития научных знаний в области квалиметрии, применительно:

• к стоматологии;
• к управлению и организации стоматологической службы (страны, регионов, муниципальных образований);
• к деятельности стоматологических учреждений, организаций, их руководителей, врачей и медицинского персонала;
• к стандартизации;
• к качеству оказания стоматологической помощи населению.

Более того, будущим исследователям в области квалиметрии для системы стоматологической службы и стоматологии следует обратить внимание на обязательность формирования понятийного аппарата.

Именно отсутствие четко разработанной системы понятий в стоматологии и организации стоматологической службы является камнем преткновения в решении многих проблем качества помощи, например, в решении таких проблем как:

1. При рассмотрении жалоб пациентов в "вышестоящие организации" (органы государственной и муниципальной исполнительной власти, органы управления здравоохранением, Росздравнадзор и его филиалы, лицензионные комиссии).

2. При обращении пациентов в суды и связанных с судебными исками разбирательствах с участием экспертов, адвокатов и других представителей. В частности, при судебном разбирательстве разное понимание сторонами истца и ответчика тех или иных понятий, на основе которых строится обсуждение конфликта, приводит к искажению реальной причины этого конфликта и, соответственно, к принятию судом неадекватных решений по отношению к ситуации.

3. При составлении и подписании "Договора" пациента с организацией, оказывающей стоматологическую помощь. В частности, договор может быть составлен на оказание пациенту комплексной стоматологической помощи (терапия, хирургия, протезирование, пр.). В данном случае организация как правовой субъект несет полную ответственность за качество оказанной комплексной стоматологической помощи. Указание в "Договоре" на оказание стоматологической помощи1 может спровоцировать пациента после какого-нибудь этапа отказаться от последующего лечения и обратиться в другую организацию, где последующие виды помощи ему могут оказать на низком уровне качества. В этом случае у пациента могут возникнуть претензии к первой организации, на которую он может переложить ответственность на качество оказанной ему помощи.

4. При формировании рациональной системы социальных, правовых, экономических, производственных и финансовых (прочее) отношений в системе "государство - пациент -организация - врач и v.v.".

5. При рассмотрении несоответствий и неадекватности требований нормативных актов к стандартизации медицинской помощи и управления её качеством, к реальным возможностям деятельности стоматологических организаций.

Например, можно привести множество понятий по стандартизации, используемых в законодательных и нормативно-правовых актах последних 17 лет: стандарты качества, клинико-экономические стандарты, медико-экономические стандарты, стандарты оказания медицинской помощи и многие другие, которые не согласованы друг с другом. Такой подход практически исключает возможности построения единой методологии для формирования стандартов в стоматологии, так как каждое понятие, указанное выше, определяет разные требования к проведению лечебно-диагностической работы врачей и, соответственно, к оценке качества их деятельности.

В последние годы как в научной, так и в периодической массовой печати появились утверждения, что качество медицинской помощи должно соответствовать так называемым "международным стандартам". В данном случае обществом не учитывается тот факт, что практически всё современное материально-техническое обеспечение отечественной стоматологической службы осуществляется за счет зарубежных поставок. Соответственно, финансирование материально-технической базы, которое бы обеспечивало возможности оказания помощи на уровне "международных стандартов", должно осуществляться по международным рыночным ценам в валюте. Однако в большинстве регионов страны на оказание помощи по поводу кариеса дентина в системе государственных учреждений выделяется менее 50 руб. В этой связи возникает вопрос: "Можно ли ввести требования международных стандартов в структуру отечественных стандартов при низком уровне финансирования помощи?".

Более того, государственные лица, имеющие отношение к здравоохранению, общество и разработчики так называемых "Протоколов ведения больных...", которые выдаются за "стандарты", проигнорировали основные принципы оказания медицинской помощи, существующие на протяжении многих веков:

1. "Следует лечить не болезнь, а больного", так как течение любого заболевания крайне индивидуально с учетом его наследственных факторов, особенностей функционирования его органов и систем организма, реакций на введение медикаментозных средств и пр.

2. Осуществление индивидуального подхода при оказании помощи конкретному больному.

В этой связи возникают следующие вопросы:

• Возможно ли оказание медицинской помощи конкретному больному на основе "Стандарта", который предъявляет общие требования?.
• Может ли "Стандарт" учесть индивидуальные особенности:
  • течения заболевания у пациента;
  • пациента как личности, его отношения к болезни, к профилактике осложнений, к выполнению рекомендаций врача после проведенного лечения;
  • реакции организма на введение медикаментозных средств (например, вероятность развития осложнений в виде аллергических реакций при введении анестетика, в частности, анафилактического шока);
  • к адаптации после проведенного лечения (например, при протезировании зубов и особенно при протезировании на имплантатах)
• Как найти компромисс, например между требованиями "Стандарта" на лечение заболевания и требованиями "индивидуального подхода" к лечению пациента?
• Будет ли "Стандарт" выполнять функции "оптимального критерия в оценке качества оказания помощи пациенту"?
• Как пациенту, некомпетентному в области медицины, врач должен объяснять все положения "Стандарта" простым языком? Следует признать, что решение научно-практических проблем стандартизации следует начинать именно с создания понятийного аппарата как первичного звена в формировании методологии оценки. Цель - на основе этих понятий последующая разработка единых требований, связанных:
• с управлением качеством;
• с контролем качества как функции управления;
• с оценкой качества работы медицинского персонала, как методики контроля качества работы врача, включающей:
  • собеседование с врачом,
  • проверку качества ведения документации,
  • контроль алгоритма и адекватности проведения диагностических и лечебных мероприятий клинической ситуации у конкретного пациента и пр.;
  • с оценкой качества оказания помощи как метода экспертизы;
  • со стандартизацией;
  • с формированием отношений между участниками, непосредственно или опосредованно связанных с лицензированием, организацией, финансированием, оказанием помощи, надзором и т. п.;
  • с решением конфликтных ситуаций (жалобы, претензии, судебные иски со стороны пациентов и их представителей).

Для оценки качества оказания стоматологической помощи и для решения спорных вопросов небезразличными будут названия "Стандарта", например, при оказании помощи по поводу кариеса дентина:

1. Стандарт "Лечение кариеса дентина".
2. Стандарт "Критерии оценки качества оказания помощи по поводу кариеса зубов".
3. Стандарт "Гарантии качества лечения кариеса дентина".

Возвращаясь к оценке значимости четкого определения понятий, связанных с различиями в формировании правовых документов на уровне "организация-пациент", считаем целесообразным привести частный пример.

Пациент, 72 лет, обратился в государственное стоматологическое учреждение. Был составлен "Договор" на оказание ему комплексной стоматологической помощи, включавшей установку имплантатов на верхнюю челюсть и последующее протезирование. "Договором" была предусмотрена поэтапная оплата пациентом услуг первоначально по имплантации, а затем оплата последующего протезирования. В "Договоре" были указаны сроки комплексного лечения. Однако пациент после оказания ему услуг, связанных с имплантацией, проигнорировав условия "Договора" с государственным учреждением, обратился в ведомственную стоматологическую поликлинику, где ему бесплатно было проведено протезирование. При этом врач-стоматолог-ортопед ведомственного стоматологического учреждения не провел должного обследования пациента.. "Пошел на поводу" у пациента. Пациент "поторопил" врача-стоматолога-ортопеда "поскорее поставить протезы". Со своей стороны врач-стоматолог-ортопед не провел должной диагностики, проигнорировал возможность консультации с имплантологами, не учел состояние зубов-антагонистов нижней челюсти, поспешно выбрал неудачную конструкцию протеза. Результатом ошибок врача стоматолога-ортопеда стал "провал" имплан-тата в правый синус верхней челюсти и развитие синусита (гайморита). Возникла необходимость проведения соответствующих оперативных вмешательств в условиях ведомственного стационара; последующего лечения синусита и пластики на альвеолярном отростке в области "провала" имплантата. После выписки из стационара пациент обратился с жалобой в вышестоящие органы здравоохранения именно на государственное учреждение, которое первым оказывало ему услуги по имплантации. При этом в своей жалобе пациент не указывал на негативные действия врача-стоматолога-ортопеда ведомственного стоматологического учреждения. По этой причине ошибки врача-стоматолога-ортопеда на первых этапах рассмотрения жалобы не рассматривались участниками решения конфликта. Хотя именно эти ошибки, наряду с нарушениями пациентом условий "Договора" на оказание ему комплексной стоматологической помощи в государственном учреждении и с его желанием "поскорее получить протезы", стали причиной развития тяжелого осложнения и, соответственно, последующего возникновения конфликта.

При формировании понятийного аппарата следует учесть различия таких понятий, как "качество оказания стоматологической помощи" и "качество работы врача". Объясняется это тем, что, например, качество работы врача-стоматолога-ортопеда может быть на высоком профессиональном уровне, но в силу субъективных причин, имеющихся у пациента, пациент не сможет признать работу врача качественной. Субъективными причинами могут стать:

• низкий уровень адаптивных способностей пациента (например, в пожилом и тем более в старческом возрасте);
• психологические нарушения (например, в цветоощущениях);
• неврологические заболевания (например, инсульты, заболевания и поражения нервов);
• аллергические реакции (например, на металлы, пластмассы и т. п.);
• нарушения психического здоровья и пр.

Анализ материалов публикаций и нормативных актов, а также работа в области стандартизации и экспертизы качества стоматологической помощи позволяют утверждать, что в настоящее время необходимо выделить два основных научных направления в проведении исследований, которые помогут решать проблемы качества в стоматологии.

Первое направление - это проведение исследований и формирование научных знаний в области квалиметрии по оценке качества организации стоматологической службы (страны, региона, муниципального образования, стоматологической организации).

Второе направление - это проведение исследований и формирование научных знаний в области квалиметрии по оценке качества оказания стоматологической помощи - как по отдельным стоматологическим специальностям, так и при оказании комплексной помощи. В первом научном направлении следует выделить следующие основные ориентиры исследований:

1. Систематизация имеющихся на данный период критериев и показателей оценки качества организации стоматологической помощи с использованием как отечественного, так и зарубежного опыта.

2. Разработка необходимых новых критериев и показателей оценки качества организации" стоматологической службы и помощи (страны, региона, муниципального образования, стоматологической организации) с учетом сложившейся ситуации в стоматологической службе страны и регионов.

3. Оценка состояния законодательной и нормативно-правовой основы и её качества относительно:

• сложившейся деятельности стоматологической службы (страны, региона, муниципального образования, стоматологической организации);
• прав и ответственности каждого из участников в деятельности системы здравоохранения (пациенты, общество, государственные структуры, медицинские организации, медицинские работники и пр.), в первую очередь - органов:
  • исполнительной власти,
  • финансирования,
  • управления здравоохранением;
  • надзора (Росздравнадзор и его филиалы);
  • лицензирования.

4. Оценка качества организации и управления стоматологической службой (страны, региона, муниципального образования, стоматологической организации) по состоянию на текущий период.

При формировании научных знаний в области квалиметрии по клиническим специальностям (с учетом официальной номенклатуры специальностей) и по разделам данных специальностей (например, пародонтологии, эндо-донтии и др.) целесообразно:

1. Провести анализ и систематизацию существующих критериев и показателей оценок. На основе анализа выделить те критерии и показатели, которые будут соответствовать требованиям к управлению качеством в стоматологии и организации стоматологической службы.

2. При проведении научных исследований в рамках диссертационных работ в структуре диссертаций включать разделы "Понятия, используемые при проведении исследования", а также "Критерии и показатели оценок", если таковые будут разработаны в процессе проведения исследования. 3. При проведении исследований в области стандартизации и при формировании стандартов следует:

• давать определения понятиям, имеющим отношение к требованиям конкретного стандарта;
• устанавливать требования к пациенту с учетом:
  • оценки состояния его психосоматического и стоматологического здоровья;
  • отношения пациента к своему здоровью (вредные привычки, гигиенические индексы, т. п.);
  • обязательности выполнения рекомендаций врача;
• определять требования к условиям и качеству организации рабочего места и работы врача;
• разграничивать показания и противопоказания к проведению диагностических и лечебных мероприятий;
• устанавливать критерии и показатели оценки и сроки гарантий качества оказанной помощи.

В конечном счете "Стандарт" как элемент в управлении качеством оказания стоматологической помощи, качеством организации труда врача и качеством его работы повысит требования:

1. К пациенту в формировании его отношения к своему здоровью.

2. К руководителю стоматологической организации за качество создания условий для работы врача и медицинского персонала.

3. К врачу на уровне "самоконтроля" и "самооценки своего труда".

Более того, "Стандарт" должен оптимально ограничить, а в лучшем случае, исключать возможность расхождения мнений участников, осуществляющих оценку качества оказания стоматологической помощи и качества работы врача или стоматологической организации. Стоматологической общественности и в первую очередь исследователям в области организации стоматологической службы целесообразно принять во внимание повышение значимости правовых, экономических и социально-психологических факторов в решении проблем управления качеством стоматологической помощи. В этой связи необходимо рекомендовать лицам, которые проявляют интерес к решению проблем управления качеством, получение второго высшего образования по указанным научным отраслям с целью повышения профессионального уровня в оценке эмпирических и теоретических аспектов качества.

1. Совершенствование системы управления качеством стоматологической помощи в настоящее время возможно на основе проведения исследований по систематизации имеющихся знаний и по разработке новых аспектов оценки с целью формирования научного раздела знаний по "квалиметрии" (измерение качества) применительно к организации стоматологической службы и стоматологии.

2. В методологическом плане основу исследований должны со ставить:

• формирование понятийного аппарата;
• разграничение прав и ответственности за качество:
  • пациентов;
  • государственных и муниципальных органов власти и их структур, имеющих отношение к организации медицинской помощи;
  • руководителей стоматологических учреждений;
  • врачей и других медицинских работников стоматологической службы;
• разработка критериев и показателей оценки организации и оказания стоматологической помощи населению:
• совершенствование методов контроля (самооценка, надзор, экспертиза).

3. Разработка стандартов, адекватных реальным условиям деятельности стоматологических организаций и медицинского персонала и возможностям практической стоматологии с учетом поведения пациентов.