Экономика и Менеджмент в Стоматологии
N 1(9), 2003


Некоторые проблемы исследования рисков в стоматологии и подходы к разработке программ управления ими

В.К. Леонтьев, А.А.Логинов, В.И.Полуев, Ю.В.Кузовкова
г.Москва

В настоящее время все чаще медицинские учреждения, врачи сталкиваются с риском возникновения конфликтных ситуаций появляющихся в процессе и после выполнения ими своего функционального предназначения. При этом конфликтные ситуации проявляются в различных сферах взаимодействий: медицинское учреждение - пациент; врач - пациент; руководитель - работник; работник - работник; территориальный орган управления - медицинское учреждение и др.

В данной статье конфликтная ситуация рассматривается как ситуация, при которой действия одной стороны вызывают не планируемую реакцию другой стороны, в результате чего система взаимоотношений сторон выходит из равновесия и возникает необходимость принятия дополнительных мер для достижения планируемого результата, на которые рассчитывали стороны, вступая в определенное взаимодействие. Причем эти дополнительные меры, как правило, требуют и дополнительных материальных, финансовых, трудовых, временных, моральных затрат, чем те, о которых договаривались или планировали стороны.

Рассматривая медицинское учреждение как определенную производственную структуру, можно с уверенностью допустить, что достижение конкретного результата своей деятельности медицинское учреждение связывает с определенными планируемыми затратами (материальными, финансовыми, моральными и др.). Поэтому каждая конфликтная ситуация, вызывающая дополнительные расходы, нежелательна. Однако реальная практика показывает, что исключить конфликтные ситуации невозможно. В этой связи следует вести работу по изучению причин возникновения конфликтов, их прогнозированию и снижению рис-

ка возникновения, а также минимизации возможных затрат при ликвидации конфликтов или сглаживании. Это будем называть "управление рисками". Важнейшей задачей является исследование механизма рассматриваемого явления и на основе этого разработка программы управления рисками как в целом в медицинской службе и ее направлении - стоматологии, так и в конкретном медицинском стоматологическом учреждении.

В научной литературе и практике под исследованием понимается управляемый процесс познания, включающий в себя следующие элементы: целеполагание исследования, маркетинг методов исследования, менеджмент исследования.

Исходя из этого, в качестве цели исследования определяем оценку степени вероятности риска наступления события, требующего дополнительных к планируемым затрат материальных, финансовых, моральных ресурсов и создание программы снижения вероятности риска такого события, то есть разработка программы управления рисками.

В качестве методов исследования выберем те, которые наиболее соответствуют реальным условиям деятельности стоматологической службы в целом и отдельных медицинских стоматологических учреждений. Это сбор наблюдений и зафиксированных фактов, проверка достоверности имеющихся данных, их логический и математический анализ, выдвижение тех или иных гипотез относительно возможных причин наблюдаемых явлений, контроль результатов реального функционирования исследуемых объектов и другие. При исследовании механизма рассматриваемого явления в качестве основной задачи предлагается установить взаимосвязи и зависимости факторов и параметров, влияющих на вероятность возникновения события, приносящего негативные последствия.

Менеджмент исследования в нашем случае предполагает исследование условий поддержания баланса в треугольнике "люди - ресурсы - цели" в процессе достижения поставленных целей.

Как уже отмечалось, риск присущ любой медицинской деятельности. Для анализа будем рассматривать медицинскую стоматологическую службу или отдельное медицинское стоматологическое учреждение как определенную систему, созданную для выполнения услуг медицинского стоматологического характера. В этом случае медицинская служба, в рассматриваемом контексте стоматологическая служба, определяется как множество элементов, объединенных структурно и алгоритмически таким образом, чтобы на некотором множестве условий реализовать множество функций. То же определение может быть отнесено и к конкретному медицинскому стоматологическому учреждению.

Стоматологическую услугу будем рассматривать как нечто восстанавливающее утраченное или предающее новое качество объекту. В нашем случае объектом выступает человек, его зубочелюстная система. Под операцией (здесь хотелось бы обратить внимание медицинских работников, врачей, организаторов здравоохранения на то, что операция рассматривается не как определенные манипуляции медицинского характера) будем понимать любое мероприятие (или система действий), объединенное единым замыслом и направленное на достижение определенной цели. Таким образом, следует сделать очень важный вывод о том, что при подготовке управленческих решений в области стоматологической службы по осуществлению операций могут использоваться методы исследования операций как науки со всем ее методологическим, понятийным аппаратом.

Полезность системы принято оценивать с использованием критериев. В системном анализе критерием считается количественное отражение степени достижения системой поставленных перед ней целей. Для сложной системы, коей является стоматологическая служба или конкретное медицинское стоматологическое учреждение, задачей оптимизации является многокритериальной задачей. В этом случае критерий включает в себя в качестве компонентов параметры эффективности, то есть количественные оценки наиболее важных параметров системы, которые позволяют оценить качество решения проблемы и достижение поставленной перед системой цели. Для стоматологической службы в целом в качестве параметров эффективности могут рассматриваться: количество выявленных поражений зубочелюстной системы на 10000 жителей, количество проведенных операций на определенную сумму выделенных денежных средств и т.д. Для стоматологического медицинского учреждения в качестве параметров эффективности могут быть положены: количество пролеченных больных за определенный промежуток времени, доходы, прибыль (убытки) за фиксированный период и т.д.

Существуют различные подходы к формированию критериев. В зависимости от числа параметров оптимизации говорят о монокритериальной и поликритериальной постановке задач.

Научные исследования в этой области показывают, что вне зависимости от числа элементов операций все их многообразие сводится к 3 группам параметров эффективности: а) параметры целевого эффекта (количество единиц товара, услуги, прибыль, доход и т.п.); б) параметры затрат времени и ресурсов; в) параметры риска.

Это, кстати, позволило сделать вывод, что риск является объективной и важнейшей характеристикой любой деятельности, а значит и медицинской. Наиболее общим и чаще встречающимся в научной литературе представляется определение риска как возможности положительного или отрицательного отклонения в процессе деятельности от ожидаемого результата.

В научной литературе хорошо известен подход при монокритериальной постановке задачи, когда один из параметров эффекта максимизируется или минимизируется , а на остальные накладываются ограничения. С учетом этого к практическому применению рекомендованы следующие варианты формулировки критерия:

1. Максимизировать количество пролеченных больных (Qi) (или другой параметр эффекта) при заданных ограничениях (р) на объем затрат (Wp) уровень риска (Rp) Qi -> waxi Wi

2. Минимизировать объем затрат (Wi) при заданных ограничениях на количество пролеченных больных (Qp) и уровне риска (Rp)
Wi -> mini
Qi = Qp
Ri <= Rp

3. Минимизировать уровень риска (Ri) при заданных ограничениях на количество пролеченных больных (Qp) и объеме затрат (Wp)
Ri -> mini
Qi = Qp
Wi <= Wp

При поликритериальной постановке задачи проводится совместная оптимизация ряда параметров эффективности.

Таким образом, от чисто интуитивных подходов в области управления стоматологической службы мы, используя некоторые положения науки об управлении и исследовании операций, перешли к неким количественным критериям, которые позволят с использованием математических методов формализовать решение управленческой задачи.