В прошлые времена студент, окончивший вуз, как правило, знал место своей будущей работы. Больше того, он обязан был отработать три года в учреждении, в которое его распределила государственная комиссия. Получить свободный диплом, особенно стоматологу, было делом почти нереальным: спрос на них был устойчивым и высоким.

Сегодня выпускник стоматологического факультета волен делать все, что ему заблагорассудится. Однако и студентам и работодателю в лице государственных и муниципальных органов здравоохранения это забот не уменьшило.

Мы беседуем с главным стоматологом столицы Юрием Михайловичем Максимовским на темы рынка труда в стоматологической профессии, причем в городе, где он, судя по всему, должен быть наиболее благополучным в России.

- Рынок стоматологических услуг в Москве действительно обширен и уже достаточно жестко поделен между государственной системой, в ней работает примерно 5 200 врачей, и частными структурами, которых, по нашим данным, сейчас около 680, где работает около 3 600 врачей. Это данные регистрационной палаты, проверявшей зарегистрированные и реально действующие стоматологические клиники. Несколько лет назад таких частных клиник было 1100, но бизнес есть бизнес - сейчас работает 680. По нашим данным, половина из 3 600 врачей, занятых в частном секторе, совмещают эту работу с аналогичной в государственных структурах. Если перевести эту статистику на "кресла", в среднем в частном секторе клиника состоит из 3-4 стоматологических рабочих мест. Есть, конечно, и монстры частной стоматологии, такие как "Мастер Дент", которые владеют сетью клиник, но таких немного. Также невелико и число однокресельных пунктов стоматологической помощи. Государственная система стоматологической помощи обеспечивает таковой всех, у кого есть полис государственного Фонда медицинского страхования, а также по договорам с другими страховыми фондами. Частные структуры работают преимущественно за живые деньги. В Москве примерно 20% населения способно по своему имущественному положению пользоваться их услугами, и именно за деньги этих 20% существуют сотни клиник и тысячи врачей. На заре кооперативного движения, лет десять назад, врачи буквально ринулись из государственных учреждений в частные: работа та же, требуемое качество то же, зарплата значительно выше. Потом всех захлестнул поток рекламаций и жалоб, и это в первую очередь ударило по учредителям, хозяевам частных клиник, которые в большинстве своем не являлись стоматологами. Они поняли: бизнес хлопотный и судебные разбирательства достаточно обширная и неприятная его часть. Понятно стало и другое: профессионалов, способных работать на уровне, не вызывающем нареканий клиентов, совсем невелико, и их явно нехватает на все возникшие структуры. Произошло отрезвление, и возникло понимание ответственности работы в частной структуре. Естественно, ответственность за свою работу есть у любого врача и в госструктуре, но в частной клинике она материализована и выражается во вполне конкретной сумме с несколькими нулями. Пациент, пришедший в муниципальную поликлинику, сильно отличается от того, кто переступил порог частного учреждения. Это одни и те же в общем люди, но их психология в данном случае резко меняется. Человек, который пришел в государственную поликлинику, знает, что другого выбора у него все равно нет. Конечно, и он бывает недоволен - жалоб хватает, но он пришел за бесплатной помощью и понимает, что мера недовольства в этом случае может быть умеренной. Да и понимает наш человек, что государственная система не может обеспечить высокий уровень оказания помощи. Фонд медицинского страхования имеет ограниченные средства и поэтому требовать за его счет голливудскую улыбку никто не станет. В основном его средства идут на зарплату врача, а уж остатки - на медикаменты, материалы, оборудование. Понятно, что последнее далеко не хай-класс. Поэтому мало в чем уступая в квалификации специалистов, государственная клиника не может соперничать с частной по части используемых материалов.

- Насколько верно, что, стремясь снизить цену рабочей силы, некоторые клиники берут на работу гастарбайтеров из Украины и Молдавии?

- Это имеет место, как на любом рынке труда. Обычно при регистрации клиники ее хозяева представляют специалистов-москвичей, точнее, их документы: дипломы, паспорта с московской регистрацией. Это входит в требования Московской регистрационной палаты. А после оформления документы возвращают их владельцам, и на работу нанимают более "дешевых" украинцев, молдаван, да и жителей других российских городов. Трудятся в Москве врачи из Твери, Смоленска, Липецка. Для них хозяева даже снимают квартиры. Я не за самоизоляцию Москвы, но как главный стоматолог города и президент Московской стоматологической ассоциации должен соблюдать корпоративные интересы и заботиться о трудоустройстве студентов, оканчивающих московские вузы, а также врачей-стоматологов, жителей города.

У нас есть проблемы не только с гастарбайтерами из СНГ, в московских клиниках трудятся стоматологи из Америки, Франции, Израиля и других высокоразвитых стран. Проблема в том, что приезжают люди, не знающие русского языка, и тут же становятся к креслу. Но существуют нормативные документы, согласно которым практикующий в России иностранец должен сдать на русском языке экзамен по специальности, иначе говоря, тарифицировать свой диплом. За исключением тех случаев, когда он его получал в России. Мне пришлось закрыть одну из клиник, где работали врачи-иностранцы. Началось все с судебного конфликта между клиникой и пациентом. И когда мы стали смотреть историю болезни, то она оказалась написанной на английском языке. Пришлось заплатить переводчику 80 долларов, потому что документ не мог быть представлен в суд без соответствующего перевода и заключения экспертов. Я был во многих странах, и везде в той или иной форме требуется доказать свою квалификацию на языке той страны, где практикуешь. В Германии присутствовал на таком экзамене по подтверждению диплома. Проверяется знание языка обязательно, затем стоматолога отправляют на работу в какую-то клинику, которая по истечении определенного времени пишет на него характеристику. И потом человек сдает на языке весьма непростой экзамен по специальности. В моем присутствии одному выходцу из бывшего СССР отказали по причине того, что он, хотя и говорит по-немецки, но думать еще не научился. И поэтому, прежде чем ответить, должен мысленно переводить для себя вопрос на русский. Это приводит к заметным паузам, что недопустимо в общении с пациентом. У нас, увы, юридические процедуры, связанные с правом практиковать, часто идут по упрощенному варианту, за которым может стоять что угодно, включая банальное взяточничество.

- Юрий Михайлович, радует ли вас, что вывеска "Стоматология" - одна из самых распространенных на московских улицах?

- И да, и нет. С одной стороны, важно, что такие услуги предлагаются населению, хорошо, что безработица московским стоматологам не грозит. Хорошо и то, что по закону, если ему следовать, нет особых запретов для открытия стоматологических кабинетов и клиник. Но здесь, может быть, во мне говорит чиновник - я бы все-таки ввел небольшие элементы регулирования на этом рынке. Взгляните - значительная часть этих частных услуг предоставляется в центральном округе столицы, а ведь город огромный и неплохо было бы при открытии "стоматологии" дать нам право хотя бы рекомендовать район их размещения. Мне кажется, что это сослужило бы добрую службу и самим предпринимателям, так как мы лучше себе представляем обеспеченность услугами разного рода. Равномерность их распределения по гигантскому мегаполису с учетом не только частных, но и муниципальных клиник создаст оптимальные условия для всех.

- Наверное, в чем-то вы правы, хотя, как известно, реальный рынок сам выбирает наилучшие условия своего существования. Присутствие в центре - само по себе хорошая реклама, здесь за день вывеску видит огромное число людей, не только жителей, но и гостей столицы. Воспользоваться услугами государственной поликлиники трудно из-за отсутствия рекламы, да и "24 часа" она не работает, а зубы болят круглосуточно...

- Зато в наших учреждениях избавят от этой боли бесплатно. В выходные дни во всех поликлиниках работают кабинеты неотложной стоматологии. Есть в городе и круглосуточная "скорая стоматология", она расположена в челюстно-лице-вом госпитале на Шаболовке. Информация об этом имеется во всех справочниках, вывешена она и в муниципальных медицинских учреждениях.

Кстати, именно рынок помог нам окончательно понять, что в вузах надо готовить преимущественно врача общей практики. Раньше была система, когда велся смешанный прием: в поликлиниках имелись отделения терапии, хирургии, ортопедии, и врачи передавали пациента из рук в руки, когда требовалась та или иная манипуляция. На одном этаже ставили пломбы, на другом -удаляли безнадежные, скажем, по мнению терапевта, зубы, на третьем ортопед делал коронку или протез. Нередко у ортопеда выяснялось, что уже удаленный с корнем зуб надо было сохранить. Конечно, узкие специалисты должны быть, но 70% пациентов нуждаются именно в специалистах общей практики. Да и больному без крайней нужды комфортней иметь дело с одним врачом, способным оказать ему всеобъемлющую помощь. Именно несложные случаи терапии, хирургии и ортопедии составляют причину большинства обращений к стоматологу. А их способен решать врач общей практики. А в 30% нетривиальных случаев, когда требуется пройти сложные каналы, сделать хирургическую пластику, изготовить изящный бюгель, на помощь приходит узкий специалист. Это же относится к уникальной ортопедии, вживлению имплантатов, лоскутным операциям, сложным случаям пародонтита и тому подобному. Анализируя патологию зубочелюстной системы, видим примерно такую картину. Уже в 34-45 лет, в самый активный период жизнедеятельности человека, у него уже удалено порядка 8 зубов, то есть он недосчитывает четверти данных ему природой. А если посмотреть более придирчиво, то у него почти половина зубов либо удалены, либо залечены, либо с ними есть проблемы. И потому очень важно, чтобы лечением человека, а не того или иного его зуба, занимался один врач. В трудном случае он сам принимает решение о направлении к более узкому специалисту. Да он и не станет делать того, что выходит за рамки его компетенции.

- Не таится ли здесь опасность переоценки врачом своих возможностей и нанесения вреда пациенту, ведь никто добровольно не желает признать себя специалистом "среднего уровня", хотя бы и во всех стоматологических профессиях?

- Эти опасения напрасны. У нас есть формализованные требования для врачей общей практики, и они за их пределы выходить не стремятся. Во-первых, это взятие на себя лишней ответственности, а во-вторых, как я уже сказал, на них и так падает львиная доля работы по оказанию стоматологической помощи.

Необходимость такого подхода диктуется и чисто экономическими причинами. В стране работает, по официальной статистике, 64 тысячи врачей-стоматологов и еще 24 тысячи зубных техников. Если бы все они были узкими специалистами, то просто не справились бы с тем объемом работы, которую приходится делать сейчас и придется в обозримой перспективе. Кстати, и зарубежный опыт свидетельствует об оптимальности такого подхода. А увеличивать армию узких специалистов, которым большую часть рабочего дня будет нечего делать, бессмысленно.

- Москва полностью обеспечена необходимыми кадрами?

- Конечно. Ведь кроме пяти с лишним тысяч врачей городских и муниципальных поликлиник и более чем 3, 5 тысяч частных, в нашем городе огромное количество ведомственных поликлиник, где также работают стоматологические кабинеты. Правда, говорить и о перепроизводстве специалистов не приходится. Работы хватает всем. В муниципальных поликлиниках пока еще есть очереди - и на лечение и на протезирование, это объясняется довольно значительной разницей в ценах и неполной укомплектованностью муниципальных поликлиник. Она сейчас находится на уровне 80%, а в детской стоматологии и того меньше. Я думаю, когда более совершенной станет система медицинского страхования и государство будет в состоянии выделять на эти цели большую, чем сейчас, часть бюджетных средств, положение резко улучшится. Хотя в целом все не так плохо.

- А насколько сегодня обеспечено стоматологическими кадрами население по стране?

- Городское вполне обеспечено. На селе стоматологов не хватает прежде всего потому, что им не могут обеспечить нормальные условия работы и достойной жизни. Дайте им благоустроенное жилье, доход, на который можно нормально жить, кабинет, в котором приятно работать, - и проблема будет решена.

- Как сегодня выглядит распределение или использование специалистов по окончании вуза?

- Распределения в понимании прошлых лет не существует. Свобода выбора, в том числе выбора места работы, гарантируется конституцией. Заказ на специалистов сегодня дают только ведомственные лечебные учреждения, например, те, что входят в Управление делами Президента. Их представители приходят на выпускные экзамены, и тем, кто им понравился, предлагают работу. Городское управление здравоохранения набирает людей в свою ординатуру, выпускникам также доступна информация о вакансиях в муниципальных поликлиниках. Впрочем, нередки случаи, когда, окончив стоматологический факультет, уходят либо в бизнес, либо в смежные сферы профессиональной деятельности. Понятно, что сегодня все проблемы, в том числе и чисто профессиональные, имеют экономическую основу. Например, в Москве существует проблема детской стоматологии. И она не в том, что к детям надо иметь свой подход - это само собой разумеется, а в том, что по федеральному законодательству брать деньги за лечение детей категорически запрещено. Даже с тех, кто готов за эту услугу платить. И мы с большим трудом провели через Московскую думу подзаконный акт, разрешающий открыть в двух детских стоматологических поликлиниках кабинеты для взрослых, скажем, их родителей. Это позволяет учреждениям как-то держаться на плаву.

Другой пример. Известно, что государство выделяет из бюджета некую сумму на бесплатное протезирование для людей, имеющих различные льготы. Понятно, что в расчете на одного человека это не бог весть какие деньги, но частные структуры бьются за получение этого госзаказа. И у них есть некоторое преимущество, потому что они лучше оснащены оборудованием, имеют, в среднем, более квалифицированный персонал, который дорожит своим местом и потому допускает меньше брака в работе. Заметьте, в этом случае коммерческие структуры обслуживают людей по нашим ценам, но получение аккордно достаточно крупной суммы представляется им выгодным. Да и нам бывает важно разместить такой заказ в частном секторе в тех округах города, где не хватает муниципальных мощностей ортопедии.

- Как главный стоматолог огромного города вы отчетливо представляете себе изъяны практической подготовки врачей, в то же время, заведуя кафедрой в МГМСУ, активно участвуете в этой подготовке. Как вы оценили бы качество этого образования и не кажется ли вам, что необходима более ранняя профессионализация в подготовке будущих стоматологов?

- В начале 90-х, казалось, образование под угрозой: студенты плохо посещали лекции и занятия, неопределенность ситуации в стране особенно сказывалась на молодых людях, разброд и шатание царили в институтских стенах. Сейчас ситуация резко изменилась. Аудитории полны, все посещают, стремятся сразу попасть в ординатуру. Все озабочены повышением своего профессионального уровня. Врачи посещают лекции и симпозиумы, стремятся овладеть новыми технологиями. Большой популярностью пользуются мероприятия, устраиваемые зарубежными фирмами. Это неудивительно: чтобы попасть в хорошую коммерческую структуру, сегодня надо пройти собеседование с тестами, своеобразный кастинг. Нужно иметь сертификаты, свидетельствующие об освоении тех или иных методик. Некоторые фирмы стремятся брать на работу специалистов широкого профиля: он должен быть умелым терапевтом, хирургом и ортопедом. Что касается ранней профессионализации в обучении, то это хорошо для развития мануальных навыков. Но у нас человек получает диплом ВРАЧА. И поэтому мы должны дать ему полноценный объем знаний, который наука и практика медицины накопили к сегодняшнему дню. Мы должны научить его учиться, потому что хороший врач делает это всю жизнь. И конечно, мы должны научить его работать руками. На все времени всегда не хватает, и многое зависит от самого студента. Если отвлечься от формального учебного плана, то такие возможности у него есть. Руками у нас студенты начинают работать со второго курса, с третьего мы уже подпускаем их к пациентам, хотя формально это как бы не предусмотрено. Вначале наиболее смелые из них роли врачей и пациентов примеряют к самим себе. Кто-то садится в кресло, кто-то заглядывает к нему в рот. Естественно, это происходит под неусыпным вниманием преподавателя, который стоит рядом и готов прийти на помощь в любую секунду. Ну а тех, кто продемонстрировал изрядное умение и на муляжах, и на "своих" отчаянных коллегах, потихоньку допускают в лечебный зал, где ведется муниципальный прием. Повторюсь: под неусыпным взором преподавателя. На четвертом и пятом курсах многие из них уже вполне самостоятельно могут вести прием и совершать рутинные операции, хотя присутствие преподавателя обязательно, и он готов прийти на помощь при возникновении малейшего вопроса как у студента, так и у человека, сидящего в кресле. Я думаю, неплохо было бы ввести обязательность, скажем, в течение 2-3 лет отработки по окончании вуза в муниципальных поликлиниках. Это не трудовая повинность, это необходимый период становления практического врача, которое должно проходить в среде достаточно опытных специалистов. Бояться обязаловки не следует: тот, кто достиг больших успехов, всегда будет востребован и частным сектором, и вузовскими клиниками, где этот формальный стаж ему зачтется.