Терапевтическая стоматология

Содержание

Введение

Современный уровень развития стоматологии имеет ряд особенностей и характеризуется появлением новых технологий, современного оборудования и материалов. Однако улучшение качества оказания помощи населению немыслимо без одновременного повышения уровня базовой подготовки врача-стоматолога.

Одним из важных факторов, способствующих и обеспечивающих внутривузовую подготовку специалиста, являются учебные пособия. С учетом этого мы предприняли попытку написать учебник, который поможет будущим врачам работать в соответствии с требованиями настоящего времени.

Высокая распространенность кариеса зубов и его осложнений и заболеваний пародонта приводит не только к преждевременной потере зубов, но и к развитию патологических состояний органов желудочно-кишечного тракта. С другой стороны, заболевания органов и систем организма часто проявляются в полости рта и отрицательно влияют на течение имеющихся поражений: кариеса, заболеваний пародонта, слизистой оболочки рта.

В данном учебнике изложены современные подходы к основным проблемам терапевтической стоматологии в полном соответствии с учебным планом. Рассмотрены вопросы организации стоматологической помощи в России, определяющие деятельность стоматологических учреждений, экспертизы трудоспособности в практике врача-стоматолога, представлены основные нормативные документы, структура и функции стоматологической поликлиники, штатные нормативы, приведены основные приказы Министерства здравоохранения РФ. В учебнике подробно, с учетом современных знаний, изложены основы физиологии полости рта, этиология и патогенез кариеса, что ориентирует врача на профилактическую работу.

В последние годы достигнуты значительные успехи в создании новых пломбировочных материалов и их использовании при реставрации зубов. Эти материалы в полной мере отражены в учебнике. Дана полная характеристика пломбировочных материалов и подробно изложены техника и методика их использования.

В последние годы в стоматологии сформировалось новое направление - эндодонтия, занимающаяся профилактикой и лечением осложнений кариеса. Этот раздел изложен исходя из современной трактовки причины их возникновения. В нем представлены современные технологии и методики проводимого лечения. В частности, подробно изложены методы эндодонтической обработки корневых каналов, возможные ошибки и осложнения, возникающие в процессе и после лечения.

Особого внимания заслуживает профилактическая направленность в стоматологии. Повышение уровня современных знаний о причинах возникновения и развития основных стоматологических заболеваний позволяет предупреждать их, либо способствует значительному их снижению. Важно, чтобы профилактическая направленность в деятельности врача-стоматолога проявлялась повседневно, независимо от вида профессиональной деятельности. В этой связи непременное условие успешной работы заключается в повышении санитарной культуры населения путем усиления санитарно-просветительской работы.

Не менее важный аспект в деятельности врача-стомато- лога - онкологическая направленность и раннее выявление ВИЧ-инфицированных.

Следует отметить, что при изложении материала использована международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

Надеемся, что в данном издании студенты стоматологических факультетов, интерны, клинические ординаторы и аспиранты найдут ответы на интересующие их вопросы.

ГЛАВА 1

Этапы развития терапевтической стоматологии

Е. В. Боровский, В. К. Леонтьев

Стоматология (от греч. stoma - рот, logos - учение} - медицинская дисциплина, занимающаяся изучением этиологии и патогенеза заболеваний зубов, челюстей и других органов полости рта, их диагностикой, лечением и профилактикой.

Стоматология как медицинская дисциплина сформировалась в 20-х годах текущего столетия в результате слияния зубоврачевания и челюстно-лицевой хирургии.

Если челюстно-лицевая хирургия зародилась и развивалась в рамках хирургии, то зубоврачевание, вплоть до XVII века, не было связано с общей медициной и рассматривалось как средство оказания помощи при болях, которое сводилось, в основном, к удалению больного зуба. Зубоврачебная помощь оказывалась цирюльниками, банщиками, ремесленниками и др.

История зубоврачевания как медицинской специальности ведет начало с конца XVII - начала XVIII веков. В первую очередь это связано с трудами выдающегося французского врача П. Фошара. Разработки по изготовлению искусственных золотых коронок, пломбирование зубов серебряной амальгамой, а позже применение мышьяковистой кислоты для некротизации пульпы (1836) и изобретение бормашины окончательно утвердили эту специальность.

Зубоврачевание в России до XVII века не контролировалось государством. И только в 1810 г. был издан закон, по которому право на зубоврачебную практику предоставлялось лицам, получившим диплом "зубного лекаря". Следующим шагом по развитию зубоврачебного образования в России является закон (1838), в соответствии с которым звание "дантист" и право на самостоятельную работу присуждались после сдачи экзамена в медицинской академии. Однако только в 1900 г. была официально запрещена подготовка дантистов путем ученичества.

В 1829 г. женщины получили право на равных с мужчинами сдавать экзамены на звание зубного лекаря.

В конце прошлого столетия произошел ряд событий, которые оказали большое влияние на формирование специальности. Так, в 1881 г в Санкт-Петербурге В. И. Важинским была открыта первая в России зубоврачебная школа. В Москве зубоврачебная школа была организована в 1892 г. И. М. Коварским. В этот период появляются высказывания о необходимости превращения зубоврачевания в специальность, которой можно овладеть, получив высшее образование. Важной вехой в этом направлении стало открытие при факультетской хирургической клинике Московского университета первой в России приват-доцентуры по одонтологии (1885). Доцентский курс позубным болезням возглавил Н. Н. Знаменский.

Огромная роль в организации курса по одонтологии принадлежит проф. Н. В. Склифосовскому, который понимал необходимость преподавания зубных болезней на медицинских факультетах. Следует отметить, что Н. В. Склифосовский проявлял интерес к зубоврачеванию и занимался научными исследованиями по этой проблеме. Он является основоположником изучения кариеса зубов в России в эпидемиологическом аспекте. Им впервые установлена более высокая распространенность кариеса зубов у городских жителей.

В 1892 г. были открыты приват-доцентуры по одонтологии при Военно-медицинской академии (возглавлял П. Ф. Федоров)и на Высших женских курсах в Санкт-Петербурге (возглавлял проф. А. К. Лимберг).

А.К.Лимберг первый в России (1891) защитил диссертацию по одонтологии на тему "Современная профилактика и терапия костоеды зубов". А. К. Лимберг является основоположником плановой санации рта школьников.

С полным основанием можно считать, что в факультетской хирургической клинике проф. Н. В. Склифосовского в Москве, Военно-медицинской академии и на Высших женских курсах в Санкт-Петербурге были воспитаны первые ученые-стоматологи: М. М. Чемоданов, Н. Н. Знаменский, Н. Н. Несмеянов, А. К. Лимберг.

В 1883 г. в Санкт-Петербурге было организовано первое в России научное общество дантистов, а в 1885 г. учрежден печатный орган "Зубоврачебный вестник".Появление журнала позволило в короткий срок объединить разрозненные общества дантистов различных городов. В 1889 г. Московским одонтологическим обществом был учрежден собственный журнал "Одонтологическое обозрение". Огромную роль в деле объединения дантистов в России сыграл I Всероссийский одонтологический съезд, который состоялся в Нижнем Новгороде в 1896 г. На съезде кроме научных докладов обсуждались вопросы подготовки зубоврачебных кадров, был поставлен вопрос о запрещении подготовки специалистов путем ученичества и впервые сформулирована идея санации полости рта учащихся.

В 1910 г. на XI Пироговском съезде было принято решение о необходимости учреждения на всех медицинских факультетах самостоятельных кафедр одонтологии с клиниками и техническими лабораториями. В ноябре 1918 г. вышло постановление о передаче зубоврачебного образования медицинским факультетам университетов.

В 1918 г. при создании Народного комиссариата здравоохранения РСФСР в его структуре была образована зубоврачебная подсекция, которую возглавил П. Г. Дауге (1869-1946).

В марте 1920 г., в соответствии с постановлением Народного комиссариата здравоохранения и Народного комиссариата просвещения, на медицинских факультетах государственных университетов были организованы кафедры стоматологии.

В апреле 1920 г. курс стоматологии медицинского факультета МГУ в Москве реорганизован в кафедру стоматологии, которой заведовал проф. Г. И. Вильга. С 1924 по 1926 г. ею заведовал проф. Л. А. Говсеевв. На этой кафедре в то время работали будущие видные деятели стоматологии: В. А. Дубровин, И. Г. Лукомский, И. А. Бегельман, А. Е. Верлоцкий.

Наряду с организацией кафедр на медицинских факультетах были созданы институты: в 1919 г. в Петрограде - Институт общественного зубоврачевания, в Киеве - Одонтологический институт. В 1922 г. в Москве создается Государственный институт зубоврачевания (ГИЗ), который в 1927 г. был переименован в Государственный институт стоматологии и одонтологии (ГИСО), а затем в Московский медицинский стоматологический институт (ММСИ), где срок обучения составлял 5 лет. В 1928 г. был открыт Одесский научноисследовательский институт стоматологии - первое научноисследовательское учреждение в стране.

В довоенный период была создана значительная материальная база по подготовке стоматологов. В 1935 г. открыто 11 стоматологических институтов. Однако война не позволила завершить начатые преобразования.

В 1946 г. срок обучения в стоматологических институтах был продлен до 5 лет. Увеличивается число вузов, в которых ведется подготовка стоматологов. По мере развития специальности уже в предвоенные годы определилось три профиля специализации: терапевтическая, хирургическая и ортопедическая стоматология. В 1963 г. была открыта кафедра стоматологии детского возраста. На ряде стоматологических факультетов предусмотрен курс, а в ММСИ - кафедра физиотерапии. В соответствии с учебным планом по специальности "стоматология", утвержденным в 1983 г., на кафедре стоматологии детского возраста введен курс первичной профилактики.

Введение додипломной (субординатура) и постдипломной (интернатура) специализации с целью повышения качества подготовки молодых специалистов также имело важное значение. Субординатура предусматривала специализацию по всем профилям стоматологии в течение Х семестра.

Важную роль в развитии стоматологии в нашей стране сыграло постановление Совета Министров СССР от 05.11.76 г. "О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению". В приказе МЗ СССР № 1166 от 10.12.76 г, изданном на основании этого постановления (и имеющем то же название), предусмотрен ряд мер по расширению сети стоматологических учреждений и увеличению выпуска врачей-стоматологов.

До 1990 г. в нашей стране функционировало 44 стоматологических факультета и 2 стоматологических института (в Москве и Полтаве) с общим приемом на первый курс 8700 человек.

В настоящее время в России имеется 31 факультет стоматологии. Головным по высшему стоматологическому образованию является Московский Государственный медицинский стоматологический университет.

Терапевтическая (консервативная) стоматология занимается изучением причин возникновения и механизмов развития заболеваний зубов и околозубных тканей, заболеваний слизистой оболочки рта, их диагностикой, разработкой методов лечения и профилактики.

Уровень развития терапевтической стоматологии в значительной степени определяет состояние стоматологической помощи населению. Особенно важное значение принадлежит разработке и внедрению мер профилактики основных стоматологических заболеваний. В настоящее время уровень знаний по проблеме кариеса зубов и болезней пародонта таков, что мы можем успешно заниматься предупреждением этих заболеваний.

В терапевтической стоматологии наметилась дифференциация и определенная специализация. Различают кариесологию, эндодонтию, пародонтологию, науку о болезнях слизистой оболочки рта.

Известно, что уровень исследований зависит от достижений науки и применяемых методик. Так, в 20-30-е годы проводились клинические исследования и определение химического состава тканей зуба с использованием аналитических методов. В 40-60-е годы появление метода радиоактивных изотопов и более современных биохимических методик позволило изучить биохимический состав органического вещества твердых тканей и процессы обмена в норме и патологии.

Проблемой кариеса занимались видные ученые И. А. Бегельман, И. Г. Лукомский, Д. А. Энтин, П. ф. Беликов, Е. Е. Платонов, А. Э. Шарпенак. Большой вклад в изучение кариеса зубов внес Н. А. Федоров, создавший целое направление по изучению обменных процессов в твердых тканях зуба в норме и при патологических процессах. Его ученики - Е. В. Боровский, Н. А. Жижина, А. Г. Колесник, Н. В. Лисенко, А. А. Прохончуков, Л. А. Дагаева и др. - получили ряд важных данных, которые коренным образом изменили ранее существовавшие представления о твердых тканях зуба и, в первую очередь, об эмали. Эти данные послужили основой для разработки современного подхода к проблеме кариеса.

Не менее важной проблемой являются болезни пародонта. Огромный вклад в их изучение внес А. И. Евдокимов. Кроме него болезнями пародонта занимались Д. А. Энтин, Е. Е. Платонов, Л. М. Линденбаум, И. О. Новак, В. Ю. Курляндский, Н. ф. Данилевский, В. С. Иванов и др. В настоящее время пересмотрен ряд ранее существовавших взглядов на этиологию и патогенез болезней пародонта, что позволило наметить действенные пути их профилактики.

Исследованиями в области эндодонтии занимались И. Г. Лукомский, С. М. Гофунг, Т. Г. Школяр, А. Э. Анищенко, А. И. Евдокимов, В. М. Уваров. Л. Р. Рубин создал направление по применению физических методов в диагностике и лечении пульпита и периодонтита. В настоящее время этой проблемой серьезно занимаются Е. В. Боровский, А. Т. Петрикас, А. М. Соловьева, В. Н. Чиликин.

Болезни слизистой оболочки рта в меньшей степени привлекали внимание исследователей, однако и в этом направлении имеются определенные достижения. Этой проблемой занимались И. Г. Лукомский, Я. С. Пеккер, Е. Е. Платонов, И. О. Новак и другие видные специалисты. Большой вклад в изучение заболеваний слизистой оболочки рта внесли проф. Б. М. Пашков, заведовавший кафедрой кожных и венерических болезней ММСИ, и проф. Г. В. Банченко.

В настоящее время проводится большая работа по широкому внедрению мер профилактики стоматологических заболеваний, что нашло отражение в работах Е. В. Боровского, Т. Ф. Виноградовой, Э. М. Кузьминой, А. Г. Колесник, В. К. Леонтьева, П. А. Леуса, Г. Н. Пахомова.

Научные исследования проводятся на всех кафедрах факультетов и институтов. Возглавляет научные исследования в нашей стране Центральный научно-исследовательский институт стоматологии (ЦНИИС), который был создан в 1962 г. Он является головным по научным исследованиям в стране и совместно с Научным советом по стоматологии при РАМН координирует научные исследования.

Главными стоматологами СССР и России были профессора А. И. Дойников, И. И. Ермолаев, Г. Н. Пахомов и др. С 1987 г. и по настоящее время Главным стоматологом Минздрава СССР, а затем России является член-корреспондент РАМН, проф. В. К. Леонтьев (г. Москва).

История стоматологии тесно связана с деятельностью стоматологических обществ. В 1883 г. в Санкт-Петербурге учреждается первое общество дантистов в России. В 1891 г. основано общество дантистов в Москве. В 1899 г. все общества объединились в Российское одонтологическое общество.

После революции, по мере нормализации политического и хозяйственного положения страны, уже к концу 1921 г. начинают работать отдельные одонтологические общества. В 1921 г. были основаны Татарское, а в 1926 г. - Новосибирское одонтологическое общество.

В довоенный период начали свою деятельность Саратовское (1933), Ставропольское (1937), Пермское (1939), Омское (1940) общества стоматологов.

Новым этапом в истории деятельности научных стоматологических обществ явилось создание Всесоюзного научного медицинского общества стоматологов, которое было организовано в мае 1958 г. на научной конференции в Ленинграде. Окончательное оформление Всесоюзного и республиканского научных медицинских обществ стоматологов закончилось в 1962 г. Всесоюзное научное общество стоматологов насчитывало в своих рядах более 60 000 человек.

Деятельность стоматологических обществ многогранна. Большая работа проводится по совершенствованию стоматологической помощи населению, внедрению новых методов профилактики и лечения основных стоматологических заболеваний.

Итоги развития зубоврачебного дела в дореволюционной России подвел 5-й Всероссийский съезд Профессионального союза зубных врачей, состоявшийся в апреле 1917 г. Поднятый съездом вопрос о необходимости коренной реформы зубоврачевания путем осуществления подготовки специалистов на медицинских факультетах и организации общественного зубоврачевания решился только после революции.

В ноябре 1923 г. в Москве состоялся I Всесоюзный одонтологический съезд. На этом и на последующих съездах первых лет советской власти (II Всесоюзный съезд одонтологов состоялся в Москве в 1924 г., III - в Ленинграде в 1928 г.) решались вопросы, касающиеся проблем кариеса зубов и болезней пародонта.

В 1962 г. в Москве состоялся IV Всесоюзный съезд стоматологов, посвященный состоянию и перспективам развития стоматологической помощи населению. Широко обсуждалась проблема кариеса зубов и его осложнений.

На V Всесоюзном стоматологическом съезде, проходившем в Киеве в 1968 г., основное внимание было уделено вопросам стоматологической помощи детям.

В программу VI Всесоюзного съезда стоматологов, состоявшегося в Ленинграде в 1975 г., были включены вопросы совершенствования стоматологической помощи населению. На этом съезде были обсуждены также вопросы современного состояния проблемы заболеваний пародонта.

В 1981 г. в Ташкенте проходил VII Всесоюзный съезд стоматологов, где рассматривались вопросы организации стоматологической помощи, проблемы профилактики и лечения воспалительных заболеваний и травм в челюстно-лицевой области.

В 1987 г. в Волгограде состоялся VIII Всесоюзный съезд стоматологов, на котором всестороннему обсуждению подверглись вопросы ортопедической стоматологии.

Кроме Всесоюзного научного общества стоматологов в 1965 г. было организовано Всероссийское научное общество стоматологов, которое возглавлял член-корр. АМН СССР, заслуженный деятель науки, проф. А. И. Евдокимов. Затем председателями избирались проф. В. ф. Рудько, заслуженный деятель науки проф. Е. И. Гаврилов. С 1970 по 1993 г. председателем правления был проф. Е. В. Боровский.

За это время проведено 5 Всероссийских съездов стоматологов: I - в 1965 г. в Калинине, II - в 1970 г. в Смоленске, III - в 1976 г. в Волгограде, IV - в 1982 г. в Ульяновске и V - в 1988 г. в Новосибирске.

В 1992 г. в Воронеже проходил учредительный съезд Стоматологической Ассоциации, а в феврале 1993 г. Министерством юстиции Российской федерации была зарегистрирована Стоматологическая Ассоциация России (СтАР).

В апреле 1993 г. состоялся I съезд Ассоциации, на котором были избраны руководящие органы. Первым президентом СтАР был избран заслуженный деятель науки РФ проф. Е. В. Боровский.

В мае 1994 г. в Волгограде состоялся II, а в сентябре 1996 г. в Москве - III съезд СтАР, на котором на должность президента заступил заслуженный деятель науки РФпроф. В. К Леонтьев.

С наступлением эры рыночных отношений в России, распада СССР в организации, в управлении и структуре стоматологической службы страны произошли серьезные изменения.

С 1990 г. резко начало снижаться бюджетное финансирование стоматологии. Оно упало до 20-40 % от потребности. Были проведены большие изменения в организации здравоохранения, в результате чего реальное управление здравоохранением, в том числе и финансирование, переместилось в регионы. Другим важным введением стало создание системы обязательного медицинского страхования в России, согласно которой стоматологическая помощь населению страны должна оказываться в ее рамках путем оплаты государством, предприятиями, в том числе частными, страховых полисов. Эта система распространяется и на стоматологию. Однако объем выделяемых средств недостаточен для оказания всей необходимой стоматологической помощи населению, в связи с чем в регионах принимаются территориальные программы бесплатного медицинского страхования с ограниченным объемом финансирования стоматологической помощи.

Недостаточность бюджетного финансирования привела к быстрому развитию частной (платной) стоматологии в России. За 1992-2000-е годы в стране было организовано более 5000 частных стоматологических поликлиник и кабинетов, в том числе около 1000 - в Москве. Их становление обусловило реализацию прав человека на получение медицинской помощи - права на свободный выбор врача, свободный выбор лечебного учреждения и способа оплаты лечения и профилактики. Развитие частных клиник должно привести к созданию конкурентоспособной медицины, что положительно влияет на качество стоматологической помощи.

Важную роль в становлении платной медицины сыграло Постановление Кабинета Министров о введении в здравоохранение системы платных услуг. Это в значительной степени способствовало выживанию и развитию стоматологической помощи. Развитие рыночных отношений привело к быстрому и эффективному внедрению новых технологий профилактики и лечения, современных материалов, инструментов, оборудования, анестетиков. Это позволило профессионалам за 5-7 лет преодолеть многолетнее технологическое отставание от Запада. В страну широким фронтом были импортированы материалы и оборудование многих западных фирм, организованы фирмы и Центры по продаже стоматологических товаров и обучению работе с ними. Полностью разрушилась государственная система распределения "Медтехника", она была заменена хорошо организованной системой частных фирм.

Быстрое и значительное развитие получила отечественная промышленность, выпускающая стоматологические товары. Число таких предприятий возросло с 5 в 1990 г. до 125 в 2001 г. Многие из них выпускают стоматологические изделия хорошего качества, что сократило их импорт с Запада.

Большую роль в развитии стоматологии сыграла организация в 1992 г. Стоматологической Ассоциации России. Основная роль ее заключается в защите и отражении прав стоматологов перед лицом государства, общества, населения. С активным участием СтАР созданы территориальные Ассоциации в 68 регионах страны, заключен договор с Минздравом России о совместной работе, осуществляется много стоматологических проектов. Основным среди них был проект Стоматологической Образовательной Программы, которым было охвачено около 1 млн. первоклассников. Резко расширена стоматологическая печать (более 20 журналов и 20 газет). С 1995 г. ежегодно проводятся российские съезды СтАР, российские конференции, выставки.

С 1922 г. издается журнал "Стоматология". В последние годы в свет выходят новые журналы "Новое в стоматологии" (Москва), "Пародонтология" (С.-Петербург), "Челюстно-лицевая хирургия" (Новосибирск), "Клиническая стомато-логия" (Москва). Издаются газеты "Вестник стоматологии", "Dental News" (Москва), "Дантист" (С.-Петербург) и много других региональных газет.

Активному реформированию стоматологии во многом способствовала совместная работа СтАР с Минздравом России. Вышедшие приказы Минздрава России № 312 (1996), № 289 (1997), "Методические рекомендации" (2001) Минздрава России совместно с Минфином и фондом обязательного медицинского страхования во многом стали полноценной законодательной базой, упорядочившей и решившей многие проблемы в работе стоматологов в рыночных условиях.

4.5. Медицинская карта

Медицинская карта стоматологического больного - учетная форма №043/У - документ, в котором кроме паспортных данных регистрируются результаты проводимого обследования и лечения.

Существуют различные формы записи клинической картины. Однако заполнение карты должно соответствовать определенным стандартам. Карта должна быть:
• неусложненной - понятной для врача и персонала сточным указанием заболеваний;
• полной - отражать картину проведенного лечения и изменений как стоматологического, так и общего состояния;
• доступной для получения нужной информации о проводимом лечении;
• регулярной - заполнение должно соответствовать дате приема.

Кроме того, поскольку в карте представлены данные о практической деятельности врача, она является юридическим документом и может быть использована в судебном разбирательстве при рассмотрении спорных вопросом между пациентом и врачом (учреждением). В ней должен быть указан диагноз, лечение, лекарственные препараты (наименование и доза), осложнения.

При проведении платного лечения обязательным является также заполнение других документов, имеющих юридическую силу (договор о информированном добровольном согласии пациента на планируемые диагностические или лечебные процедуры).

Медицинская карта больного хранится в регистратуре в течение 5 лет, а после этого передается в архив.

Для удобства записи результатов осмотра зубов применяют различные схемы (зубная формула). В нашей стране наиболее широкое распространение получила, и до недавнего времени была почти единственной, система Зигмонда-Палмера. По этой системе горизонтальная линия указывает на принадлежность зубов к верхней или нижней челюсти, а вертикальная - на принадлежность зубов к правой или левой стороне. Зубы постоянного прикуса обозначают арабскими цифрами, а временные - римскими.

В настоящее время начинает применяться двухцифровая система, которая принята Международной Ассоциацией стоматологов (FDI) и рекомендована Стоматологической Ассоциацией России. По этой системе к порядковому номеру зуба челюсти с 1 по 8 добавляется номер квадранта, который ставится впереди номера зуба. При временном прикусе зубы обозначаются цифрами 1-5, а квадранты 5-8.

В ряде медицинских карт в зубной формуле обозначаются поверхности зуба и схема корней, что позволяет обозначать локализацию выявленной патологии. Названия поверхностей указаны на рис. 4.9.

Рис. 4.9. Название поверхностей зуба по стандартам FDI: М - мезиальная, Д - дистальная; Ф - фациальная (вестибулярная); Я - язычная; О - окклюзионная (жевательная).

С течением времени сложилась общепринятая система обозначений ряда заболеваний и проведенного лечения: кариес - С, пульпит - Р, периодонтит - Pt, пломба - П, удаление - У, искусственная коронка - К. Степень подвижности зуба обозначается римскими цифрами над или под его цифровым индексом. Дополнительная информация указывается в свободных графах под формулой зубов.

В настоящее время все большую популярность завоевывают компьютерные версии амбулаторных карт. Особая выгода возникает при использовании компьютерной сети по учреждению в целом или по группе учреждений (рис. 4.10).

При выборе требуемого раздела - "Диагноз" или "Жалобы" - открывается соответствующее окно. Все окна содержат готовые к использованию справочники.

Выбирая "Диагноз" на мониторе, Вы получаете зубную формулу.

Рис. 4.10. Изображение данных компьютерной версии амбулаторной карты.

Планирование лечения - это ряд мероприятий, направленных на устранение этиологических факторов заболевания и восстановление функции органов или тканей. План лечения зависит от оценки состояния пациента, определения стоматологического статуса, показаний и противопоказаний к выбору метода лечения и отношения к нему пациента. При составлении плана важно предвидеть исходы проводимого лечения.

Планирование лечения определяется следующими позициями:
• выявление проблемы;
• решение о вмешательстве;
• предвидение альтернативного лечения;
• согласование с пациентом плана лечения.

Составление плана лечения начинается с постановки диагноза. На втором этапе принимается решение о вмешательстве с учетом поставленного диагноза. Третий этап - выбор альтернативного, наиболее оптимального метода из ряда существующих. Заключительный этап включает определение(выбор) метода при консультации с пациентом, который должен знать возможные варианты лечения. Окончательный вариант лечения принимается врачом и пациентом после совместного обсуждения. При этом важное значение имеет финансовое положение пациента, знание, опыт и технические возможности врача. Следует помнить, что план лечения - это неизменный перечень мероприятий. Однако в ряде случаев, в зависимости от состояния пациента и изменяющихся условий, он может корректироваться, но основным показанием к этому должно быть желание улучшения качества оказываемой помощи. При этом изменение планируемого лечения должно быть отражено в медицинской карте.

Последовательность выполнения плана лечения - это распределение необходимых процедур по времени, т. е. по этапам. На первом этапе выполняется то, в чем пациент нуждается в первую очередь. Это купирование боли и некоторых патологических состояний (воспаления), устранение этиологических факторов. На следующем этапе, например, проводят эндодонтическое лечение и некоторые хирургические вмешательства, которые предшествуют ортопедическому лечению. В реализации плана лечения важное значение имеет завершающая фаза (этап), которая в нашей литературе получила название диспансерное наблюдение. При этом предусматриваются регулярные осмотры, в процессе которых может возникнуть необходимость коррекции лечения. Частота осмотров зависит, главным образом, от степени риска стоматологического заболевания. Пациентов с высоким риском кариеса осматривают через 4-6 мес. Пациентов со стабильным статусом здоровья - через 9-12 мес.