e-Stomatology.ru

Глава 2.

Челюстно-лицевой комплекс

Рот человека является своего рода центром для коммуникации. Подобно глазам, носу и ушам он располагается вблизи головного мозга, обеспечивая целостность челюстно-лицевого комплекса. Помимо органов зрения и слуха лицевой комплекс включает органы вкуса и запаха. На лице, как ни в одном другом участке тела человека, не сосредоточено такое количество чувствительных и моторных нервных окончаний, связанных с полостью рта и зубами. Нервные сплетения на лице обеспечивают не только защитную реакцию, например, прищуривание глаз, зевание или мимику лица, но и множество других функций. Человек разговаривает, чувствует вкус, пережевывает и глотает пищу, его лицо выражает определенную реакцию.

Вкус и запах

Первой реакцией новорожденного является его восприятие сладкого вкуса. Сосательная функция усиливается под воздействием лактозы, содержащейся в грудном молоке. Подслащенные жидкости издавна использовались для стимулирования аппетита ребенка, а затем и для отлучения от груди матери. Другие вкусовые ощущения также играют важную физиологическую роль. Так, кислый вкус может быть связан с поддержанием ионного обмена в организме, он стимулирует секрецию слюны. Горький вкус неприятен и вызывает ответную реакцию на токсичные вещества. Соленый вкус связан с наличием натрия, обеспечивающим жидкостный баланс клеточного и внеклеточного обмена. Орган вкуса, представленный несколькими тысячами вкусовых луковиц, располагается в слизистой оболочке языка, надгортанника и верхней части пищевода. Одни рецепторы воспринимают сладкий (кончик языка), другие - кислый (боковые поверхности языка) вкус. Соленый вкус воспринимается всей боковой поверхностью языка, а горький - рецепторами на его спинке.

В отличие от клеток вкуса обонятельные клетки реагируют на множество запахов, и они располагаются в верхней части носа. Как недавно установлено, обонятельные нервные окончания обладают способностью к регенерации в мозге человека (Johansson С. В., 1999), и они вплетены в него широкой сетью вплоть

до корковой части. Это связывают с возникновением определенных воспоминаний у человека под воздействием запаха или вызывать определенные реакции J от страха до сексуального возбуждения. Рецепторы вкуса и обоняния функционируют в сочетанном режиме, и поэтому часто при простуде человек не ощущает вкуса пищи.

Тактильная, температурная и болевая чувствительность

Как и по всему телу, во рту находится большое количество нервных окончаний, таких, как механорецепторов - ощущающих прикосновение, терморецепторов -воспринимающих температурные изменения и ноцицепторов - реагирующих на болевые воздействия. Густая сеть этих рецепторов на коже лица, в челюстно-лицевых суставах, мышцах и на слизистой оболочке и в глубоколежащих мягких тканях полости рта передает образную карту тела в кору головного мозга, указывая на тончайшие характеристики и место, в котором ощущается внешнее воздействие. Особой чувствительностью отличается периодонтальная связка, удерживающая зуб в альвеолярной кости в подвешенном состоянии. Ее тактильная чувствительность обеспечивает передачу важной информации во время акта жевания и смыкания зубов. Всем хорошо известно, что попавший между зубами-антагонистами человеческий волос обнаруживается немедленно, в то время как между пальцами он может остаться незамеченным. Такой же высокой тактильной чувствительностью обладают и губы. Болевая и термическая чувствительность зуба передается по нервным окончаниям пульпы. При воспалении пульпы зуба возникает ее отек, а поскольку она содержит соединительнотканные образования, множество кровеносных сосудов и нервов, значительно повышается в ней давление, что и приводит к возникновению резкой боли. Многими неврологами детально изучалась природа так называемых лицевых болей, трудно диагностируемых и плохо поддающихся лечению. Полученные результаты расширили наше представление о механизме возникновения болей, их исследования способствовали идентификации путей передачи в головной мозг болевых ощущений, а также определению молекул, регулирующих и угнетающих воздействие на ноцицепторы. На основании результатов исследований в этом направлении в последние годы определились новые подходы лечения острых и хронических болей, включающие использование нестероидных противовоспалительных препаратов и анестетиков продолжительного действия при болях, возникающих в полости рта. Исследователи подчеркивают, что при наличии у пациентов хронических болей требуется адекватный их контроль, так как в противном случае поступление в мозг постоянного раздражающего сигнала усиливает боли (или вызывает гипералгезию), превращая не раздражающие в норме сигналы в постоянные болевые, называемые алоденией. Наиболее наглядным примером этого состояния является глоссодиния (хронические боли в языке). В работах последних лет была показана тесная взаимосвязь между некоторыми чувствительными рецепторами и рецепторами, воспринимающими

боль и температуру. В частности, было установлено, что капсаицин, содержащийся в острых сортах перца и вызывающий жжение слизистой оболочки при его приеме, блокирует болевые рецепторы, которые также передают болевые ощущения. Исследователи клонировали ген для восприятия рецепторами и полагают, что этот препарат можно использовать для получения обезболивающего эффекта после проведения хирургических операций, при ревматоидном артрите, диабете и других заболеваниях (Caterina M. J. et al., 1997).

В работе Н. Н. Шуруповой (2000), выполненной под нашим руководством (Леонтьев В. К.), установлено, что тактильная чувствительность зуба не зависит от его состояния (интактный или поражен кариесом, в том числе при сохранении витальности зуба). На тактильную чувствительность не влияет даже полная денервация челюсти или зуба, а также проводниковая анестезия. У слепых людей «тактильная» чувствительность зубов полностью сохранена и точность ее не отличается от таковой у зрячих лиц. Однако у лиц с полной потерей слуха, связанной с разрушением внутреннего уха, тактильная чувствительность зубов практически отсутствует. Эти пациенты не могли определить зуб при зондировании в ходе стоматологического обследования. Проведенные исследования однозначно показали, что механизм тактильной чувствительности напрямую связан со слуховым анализатором и осуществляется по механизму костной проводимости. Выявленные факторы имеют не только теоретическое, но и практическое значение, например, при разработке новых методов обезболивания.

Речь

Речевая функция обеспечивается гортанным механизмом при участии голосовых связок. Естественно, что вся дыхательная система, глотка, носовые ходы и полость рта имеют прямое отношение к речеобразованию. Ключевым же инструментом речи в периферической части является язык в тесном взаимодействии с губами, зубами и нёбом. Любые отклонения от нормального состояния, в том числе и при отсутствии зубов, нарушении формирования губ и нёба, вызывают существенные нарушения речи. Управляет же речью головной мозг, координируя сокращения соответствующих мышц, выражение лица и движение нижней челюсти. Речевую функцию определяет также и слух. Известно, что ребенок, для того чтобы научиться говорить, должен хорошо слышать и управлять своим голосом.

Таким образом, челюстно-лицевой комплекс, включая полость рта, является высокочувствительной зоной целостного организма человека, тонко отражающей внутренние его изменения. Полость рта обладает уникальными свойствами реагировать на внешние воздействия при проникновении различных патогенных веществ. При нарушении целостности органов и тканей полости рта создается опасность возникновения источника общих заболевании и патологических состояний, которые могут развиться в организме.

Полость рта

В организме человека имеется несколько полостей - образований, ограниченных костными и мягкотканными структурами, имеющими свободный объем, заполненный (частично или полностью) газами или жидкостями. К таковым можно отнести брюшную полость, которая выстилает внутреннюю поверхность живота, содержит специальную жидкость и газовую среду; плевральную полость, близкую по строению и содержанию; полость внешнего и внутреннего уха, полость костно-суставных пространств, полость мочевого пузыря и почечных лоханок, полость носа, глотки и рта, полости невральных пространств и др.

Особенностью всех вышеуказанных полостей является наличие свободного, незанятого биологической тканью пространства, обычно содержащего какую-либо биологическую жидкость. Основное назначение всех полостей - обеспечивать специфическую подвижность органов, создавать надежную изоляцию одних органов от других, постепенную связь и одновременно изоляцию внешней от внутренней среды, обеспечивать функционирование внутренних и внешних органов организма.

Полость рта является входными воротами в организм человека. Входное отверстие полости рта ограничено губами. Боковыми стенками полости являются внутренние поверхности щек, верхней стенкой служит нёбо, отделяющее ее от носовых путей и глотки. Передняя часть нёба - твердая за счет подлежащей кости и защищает от травмы лицо и голову. Задняя часть нёба мягкая, состоит из мышц и соединительной ткани. Под языком располагается дно полости рта, сформированное в основном из мышц и слюнных желез. Две миндалевидных и аденоидных железы располагаются по бокам полости и в носоглоточном пространстве, являясь важными компонентами иммунной системы.

Полость рта сообщается носовым пространством, а через глотку открываются пути в легкие для дыхания или пищевод при проглатывании пищи и дальнейшем прохождении ее в желудок. Это место является наиболее уязвимым, так как закрытие дыхательных путей пищевым комком может привести к асфиксии.

Таким образом, полость рта является уникальным для организма человека образованием, которое одновременно граничит с внешней и внутренней средой организма. Кроме того, полость рта может путем физиологических и физиологически целесообразных движений изолировать себя от внешней среды, от среды носа, глотки и пищеварительной системы. То есть это образование, которое одновременно широко сообщается как с внешней средой, так и с внутренними средами организма, при этом с помощью физиологических механизмов и приспособлений полость рта способна себя ограничить как от внешней, так и от внутренней среды организма человека.

Одной из главных особенностей полости рта является ее постоянная связь и сообщение с внешней средой. Основная функция сообщения полости рта с внешней средой - это прием и подготовка для внутренней среды пищи и жид-

кости. Полость рта предназначена для откусывания, перемещения, размягчения, пережевывания, пропитывания и заглатывания пищи. Так как любая пища, как и воздушная среда - инфицированные среды, то естественно, и полость рта является средой, в которой постоянной находится микрофлора различного вида, состава и количества. Микрофлора полости рта имеет несколько механизмов приспособлений во рту, механизмов существования, размножения и жизнедеятельности в полости рта.

Слизистая оболочка

Слизистая оболочка покрывает все поверхности полости и варьирует в цвете от розового до пурпурно-коричневого цвета в зависимости от цвета кожи человека. Подобно коже она выполняет защитную функцию при воздействии химических раздражителей и механических повреждений. Слизистая оболочка противостоит сравнительно высокой температуре, при воздействии которой на коже появляется болевое ощущение. В участке постоянного сопротивления жевательным нагрузкам и движению пищевого комка поверхностный слой слизистой оболочки относительно тверд и состоит из эпителиальных клеток, наполненных нерастворимым кератином и белковыми волокнами, обнаруживаемыми в коже, ногтях и волосах. В других местах слизистая оболочка мягкая и податливая, например, на внутренней поверхности щек, обеспечивая тем самым условия для речевой функции, пережевывания пищи или мимики лица. Защитная функция поверхностного слоя слизистой оболочки обеспечивается четырехугольной формой клеток, которые тесно граничат одна с другой, соединяясь специфическими органелла-ми и клеточным веществом, усиливающим адгезию клеток. Специфической особенностью обладает эпителий, покрывающий десну, в котором полностью отсутствует кератиновый слой, находясь в постоянном соприкосновении с различного рода микроорганизмами, он резистентен к их воздействию. Специальные клетки базального слоя слизистой оболочки по мере изнашивания ее поверхности постоянно вырабатывают их замену. По одной из теорий, резкая болезненность слизистой оболочки при наличии язв у онкологических больных обусловлена именно подавлением регенерации клеток под воздействием химиотерапии.

Слизистая оболочка подобно коже подвержена старению с возрастом. Эпителий при этом утончается и становится менее влажным, что приводит к понижению устойчивости к местному воздействию. Скорость образования клеток снижается, хотя основная архитектура типа клеток поддерживается по всей поверхности слизистой оболочки. По всей видимости, с возрастом уменьшается ее васкуляризация, что замедляет доступ к ней кислорода и питательных компонентов.

Слизистая оболочка рта весьма чувствительна к нарушению питания и особенно дефициту незаменимых компонентов пищи. Известно, что белок является источником 20 аминокислот, из них 8- незаменимые (изолейцин, лейцин, лизин,

метионин, фенилаланил, треонин, триптофан и валин). Дефицит незаменимых кислот может приводить к нарушению синтеза коллагена, что в свою очередь нередко приводит к изменениям слизистой оболочки, характерных для кваши-оркора - тяжелой алиментарной дистрофии у детей. При этом отмечаются нарушения пигментации кожи, распространенный отек, в том числе языка, и атрофия сосочков на его поверхности.

Эпидемиологические исследования, проводимые в разных странах под эгидой ВОЗ, позволили установить четкую зависимость между высоким уровнем потребления населением насыщенных жиров животного происхождения и уровнем распространенности рака полости рта и глотки среди мужчин. Этими исследованиями определена также взаимосвязь поступления витаминов, которые не синтезируются в организме, и характерными клиническими признаками и проявлениями на слизистой оболочке рта (табл. 1).

Зубы

Одной из наиболее отличительных и необыкновенных особенностей полости рта является присутствие в ней зубов. Двадцать временных зубов появляются у ребенка в период от 6 мес до 3 лет, а с 6-летнего возраста происходит их замена на постоянные. Временные зубы дают возможность ребенку пережевывать твердую пищу, разговаривать, и они сохраняют место для прорезывания постоянных зубов. Сохранение временных зубов здоровыми имеет исключительно важное значение не только для того, чтобы избавить его от болевых страданий, но для обеспечения адекватного роста и размера челюстей для прорезывания постоянных. Период смешанного прикуса длится с 6 до 13 лет. У каждого человека, как правило, появляется 28 или 32 постоянных зуба в зависимости от того, прорежутся ли зубы мудрости. Зубы удерживаются в челюстях посредством периодонтальных пучкообразных связок, соединяющих корень (цемент) зуба и альвеолярную кость челюстей.

Эволюционный процесс создал жевательный аппарат человека, приспособленный к оптимальному приему пищи. Передние 4 зуба на верхней и нижней челюстях имеют долотообразную форму и предназначены для откусывания и раздробления пищи. Клыки более крепкие зубы, имеют длинный корень и используются для дробления и разрыва пищи. Премоляры и моляры нужны для выполнения более тяжелой и сложной функции, а именно для перемалывания и жевания пищи под воздействием значительных жевательных сил.

Височно-нижнечелюстной сустав относится к категории самых сложных синовиальных суставов в организме человека. Он обеспечивает для нижней челюсти исключительную подвижность в 3 измерениях. Диапазон углов отклонения челюсти контролируется 3 группами мышц (жевательными, височными и крыловидными). Под воздействием процесса жевания маленькие частички пищи смешиваются со слюной в виде комка для проглатывания.

Роль витаминов в поддержании здоровья человека

Таблица 1

По мнению ряда специалистов, одним из выдающихся открытий XX века в биомедицинской науке был факт, свидетельствующий о том, что выпадение зубов с возрастом не является природной неизбежностью, а их потеря происходит в результате травмы или заболевания. Безусловно, зубы у пожилых людей меняются по своей форме, цвету, отмечается истирание твердых тканей, происходит кальцификация дентина и цемента зуба. На основе изменений внешнего вида зуба и его внутренней структуры в середине прошлого столетия была построена методология определения возраста человека в судебной одонтологической практике по таким признакам, как истирание режущего края эмали, уровня прикрепления десны к цементу зуба, прозрачность дентина и цемента на шлифах зуба, состояние корневого канала и верхушки корня зуба (Gus-tafson Ц 1950; 1957).

Слюнные железы и слюна

Слюна является продуктом деятельности многочисленных слюнных желез, располагающихся под слизистой оболочкой рта. Существует 3 пары больших слюнных желез: околоушные, подчелюстные и подъязычные. Околоушные железы находятся неподалеку от ушей и выделяют жидкую слюну в полость рта по протокам, выходные отверстия которых располагаются на щеках. Подчелюстные железы размером с лесной орех располагаются на дне полости рта, продуцируя вязкий секрет. Миндалеобразные подъязычные железы также находятся на дне полости рта, но в ее передней части, как правило, объединяют свой секрет с подчелюстными железами. В дополнение к этому имеется множество мелких слюнных желез, разбросанных по внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого нёба. Они выделяют слизеобразную слюну непосредственно на слизистую оболочку.

Слюна увлажняет пищу и снабжает ее слизистым белком для мягкого прохождения пищевого комка при его глотании под воздействием движений языка и щек. В слюне находится амилаза, которая начинает переваривание крахмала пищи. При увлажнении пищи слюна повышает чувствительность вкусовых луковиц, находящихся на поверхности языка и нёба. Однако основной функцией слюны является защита целостности тканей полости рта, а не участие в пищеварительном процессе, как это полагали ранее.

С первого момента появления ребенка на свет и при его первом вдохе микробы начинают поселяться в полости рта. После прорезывания зубов микроорганизмы колонизируются на поверхности эмали. По данным ряда авторов, во рту присутствует более 500 разновидностей микробов, и они формируют в нем биопленку; однако большинство из микробов безопасны для организма (Kroes I. et al., 1999). Миллионы лет до появления средств гигиены полости рта в результате эволюционного процесса вырабатывались защитные механизмы, чтобы противостоять потенциально патогенным микроорганизмам. Под воздействием тока слюны происходит их вытеснение с поверхности зубов и слизистой оболочки, подобно тому, как это происходит при выделении слезной

жидкости, чихании или кашле для очищения глаза, носа или горла. Слюна может фиксировать группы микробов и в таком состоянии они проглатываются до того, как они успевают прочно закрепиться во рту. Кроме того, слюна может разрушать инфицированные лейкоциты, попадающие в полость рта, путем понижения концентрации в них солевого компонента. Проникая внутрь, слюна с меньшим содержанием солей вызывает набухание белых кровяных телец, в результате чего они распадаются. Слюнной секрет, подобно слезной жидкости и другим продуктам деятельности желез, содержит противомикробные компоненты. В их числе лизозим, лактоферрин, пероксидаза и гистамины, которые могут угнетать прямым воздействием многие виды микробов, а гистамины обладают еще и противогрибковым действием. Некоторые белки слюны имеют противовирусные свойства. В частности, в США сделано открытие о том, что протеаза лейкоцитов ингибирует ВИЧ, предупреждая его проникновение в клетку. Способность слюны сдерживать рост патогенных микробов, а иногда и предупреждать их скопление в определенных местах полости рта является одним из важнейших ее свойств, которое поддерживает срома-тологическое и общее здоровье человека. При нарушении процесса выделения слюны входные ворота открыты для проникновения в организм различного рода патогенов.

Слюна обладает и другими защитными свойствами благодаря уникальным свойствам муцинов (гликопротеидов), концентрирующихся на поверхности слизистой оболочки и предупреждающих ее высыхание, а также вредное воздействие внешних химических и физических раздражителей. В основе механизма их действия, дополняющего защитные функции самой слизистой оболочки, лежит влагонепроницаемость, контроль проницаемости поверхностных тканей, ограничение проникновения раздражителей и токсинов, содержащихся в пище и напитках. Слюна также содержит несколько весьма эффективных буферных систем, которые помогают поддерживать рН при воздействии кислых продуктов питания. При их проглатывании буферные свойства слюны способствуют нейтрализации кислоты в пищеводе и предупреждают изжогу (Mandel I. D., 1989).

По данным многих авторов, слюна содержит молекулы протеина (эпидер-мальный фактор роста), вызывающие регенерацию тканей и способствующих таким образом заживлению ран. В слюне обнаружен эндотелиальный фактор роста, стимулирующий кровоснабжение, что также приводит к ускорению процесса заживления.

В литературе подробно описан так называемый общий иммунитет слизистых оболочек, являющихся линией защиты организма, выстилающих полости рта, носа, влагалища и прямой кишки (Mestecky J., 1987). По своей площади слизистая оболочка, выстилающая полости и проходящие каналы дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, мочеиспускательной и половой сферы, в 200 раз больше, чем поверхность кожи. В этой связи большинство инфекционных заболеваний локализуются на слизистых оболочках. Иммунные клетки слизистой оболочки во всех частях тела секретируют антитела против специфических микроорганизмов. Общий иммунитет слизистых оболочек гармонично функционирует со всей иммунной системой организма для того, чтобы идентифицировать и нейтрализовать инородные вещества и инвазировавших в организм микробов.

Оба компонента иммунной системы состоят из молекул и клеток, которые обеспечивают общий и специфический иммунитет. Механизм общего иммунитета основывается на циркуляции белых кровяных клеток (моноциты и грануло-циты), устремляющихся в место повреждения тканей или скопления инфекции с проявлением 4 симптомов реакции воспаления: отек, повышение температуры, покраснение и боль. Эти клетки усиливают кровоснабжение, способствуя ускорению заживления, а также стимулируют участие других клеток в разрушении причинного фактора, вызвавшего поражение. Специфическая иммунная система связана с двумя большими классами иммунных клеток - Т- и В-клеток. Т-клетки действуют как антигены (белки микробного происхождения) и могут стимулировать В-клетки для образования специфических антител, известных под названием «иммуноглобулинов».

Исследования возрастных изменений слюнных желез весьма неоднородны и варьируют в величинах общего объема вырабатываемой слюны. Смешанная слюна, как известно, состоит из компонентов, вырабатываемых различными группами слюнных желез, а также остатков клеток слизистой оболочки. В процессе старения у здорового человека количество слюны, вырабатываемой основными слюнными железами, не уменьшается. Однако замечено, что морфологические размеры околоушной и подчелюстной желез становятся на 20-30% меньше по сравнению с их начальным объемом. Одновременно с возрастом меняется качественный состав слюны и прежде всего за счет уменьшения в ней содержания муцинов, что приводит к ухудшению смазки слизистой оболочки и повышению чувства сухости полости рта. Снижаются также и защитные свойства желез из-за уменьшения секреции иммуноглобулинов (Navazesh M. et al., 1992).

За последние годы отмечен значительный прогресс в разработке методов диагностики заболеваний путем анализа ротовой жидкости. Исследователями обнаружены в ней антигены против вирусных патогенов, в том числе против вируса, вызывающего иммунодефицитные состояния у человека. Тест слюны на ВИЧ официально используется в клиниках США, его стоимость в 20 раз ниже, чем анализ крови. Слюна используется для анализа на содержание в ней лекарственных средств, гормонов, токсинов. Ожидается, что в ближайшее время будут созданы тесты слюны для мониторинга лечения заболеваний и в перспективе анализы слюны заменят проводимые в настоящее время анализы крови, например, при диабете, инфекционных заболеваниях и алкогольном циррозе печени. Слюна также является надежным субстратом для определения в ней содержания наркотиков - кокаина, героина и их производных. Интерес представляет и диагностика психоэмоционального состояния человека и особенно детей в возрасте 7-14 лет по содержанию в ней кортизола (стероидный гормон, воздействующий на обмен веществ).

Мицеллярное состояние слюны

Минерализующая функция слюны является ее важнейшей физиологической функцией, зависящей от состава и физико-биохимических свойств этой биологической жидкости. Смешанная слюна представляет собой водный раствор органических и минеральных веществ (всего 0,58%, из них 0,22%- неорганические вещества). На долю воды приходится 99,42%. Неорганические компоненты слюны представлены макро- и микроэлементами (Н, К, Na, Ca, Mg, Fe, Си, Р, S, CI, F). Они могут находиться в ротовой жидкости как в ионизированной форме в виде простых (Н\ К⁺, Na⁺,Ca²⁺, СГ и др.) и сложных (Н₂РО ", HP О.²", Р0₄³~, HC0₃~, S0₄²" и др.) ионов, так и в составе органических соединений - белки, белковые соли, хелаты. Из органических веществ в слюне обнаружены простые (альбумины, глобулины) и сложные (гликопротеиды) белки и небелковые азотсодержащие компоненты - аминокжлоты, мочевина, а также моносахариды и продукты их превращения - шшовиноградная, лимшная и уксусная кислоты.

Минерализующая функция слюны во многом обусловлена электролитными компонентами основного вещества эмали - гидроксиапатита - Са₁₀(РО₄)₆(ОН)„ обеспечивающего ей свойства обратимого изоморфного замещения своих ионов на ионы ротовой жидкости без разрушения кристаллической структуры и существенного изменения ее свойств. Она также определяется величиной рН и содержанием ионов Са²⁺ и НР0₄²", роль которых достаточно хорошо изучена как в норме, так и при патологических состояниях. Доминирующие катионы слюны (Na⁺ и К⁺) в основном исследовали с целью диагностики и изучения патогенеза некоторых соматических заболеваний. Многими исследователями показано, что изменение концентрации Na⁺ и К⁺, величины Na/K-коэффициен-та является информативным тестом при различной патологии и оценке функционального состояния организма.

Катионы слюны (Na⁺ и К⁺) наряду с другими ионами обусловливают осмотическое давление слюны, ее ионную силу и входят в состав солевых компонентов буферных систем. Весьма важным показателем состояния слюны является ионная сила, от величины которой зависит активность ионов, в том числе и минерализующих компонентов (Са²⁺ и НР0₄²~). Установлено, что показатели активности ионов Са²⁺ и НРО ²~в слюне намного выше, чем в плазме крови, что и обусловливает минерализующую функцию ротовой жидкости.

Известно, что ионы Са²⁺ и НРО ²"принимают непосредственное участие в обмене и формировании минерализованных тканей полости рта, контактирующих со слюной. Однако роль доминирующих катионов слюны (Na⁺ и К⁺) в этих процессах недостаточно ясна. Имеются данные о том, что при неблагоприятных ситуациях в полости рта повышается как общее содержание данных электролитов, так и их активные концентрации. Поскольку физиологические концентрации ионов Na⁺ и К' в ротовой жидкости довольно велики, то, очевидно, им принадлежит важная роль в регуляции гомеостатических механизмов в системе эмаль зубов-слюна.

Минерализующая функция ротовой жидкости осуществляется благодаря ее пересыщенности ионами Са²⁺ и НЮ,²"; она препятствует растворению эмали, но способствует проникновению в нее этих ионов и под влиянием адекватного уровня рН.

Присутствие ионов Са²⁺ и НР0₄²~ в пересыщенном состоянии обусловлено наличием в слюне различных типов неорганических (Са, фосфаты, бикарбонаты) и органических комплексов (белки, углеводы и некоторые органические кислоты). Возникающие связи между Са и белками препятствуют осаждению

В слюне практически здоровых людей обнаружены крупнодисперсные и коллоидно-дисперсные частицы, которые включают минерализующие компоненты ротовой жидкости. Основной механизм поддержания пересыщенности слюны ионами Са²⁺ и НР0₄²" В. К. Леонтьев и М. В. Галиулина (1991) объясняют их мицеллярным состоянием. В своей работе они показали наличие связи между структурными и минерализующими свойствами слюны, приводят формулу мицелл Са₃(Р0₄)₂, объясняющую молекулярные механизмы гомеостаза в системе эмаль зубов-слюна. Авторы приводят следующие доказательства мицелляр-ного состояния ионов Са²⁺ и НР0₄²~ в ротовой жидкости:

1) наличие коллоидных частиц в слюне;

2) жидкокристаллическая структура слюны и ее нарушения при неблагоприятных условиях в полости рта;

3) неспособность ионов Са²⁺ и НРО ²~, находящихся в слюне в пересыщенном состоянии, образовывать истинные водные пересьшшнные растворы в тех количествах, в которых они присутствуют в слюне;

4) Са (РО ) - труднорастворимое и прочное неорганическое кальцийсодер-жащее соединение, являющееся как основой мицеллы (образует ядро), так и основным компонентом гидроксиапатита эмали зубов;

5) большое количество осадка в слюне и более высокая ее вязкость у кариес-восприимчивых лиц по сравнению с кариесрезистентными, что является, как мы полагаем, следствием снижения устойчивости мицелл Са₃(Р0₄)₂ при неблагоприятных условиях в полости рта.

Исходя из этих обстоятельств, на рис. 2 приведено схематическое строение мицеллы, состоящей из ядра, в основе которого структура минерала Са₃(Р0₄)₂, а также потенциалопределяющие НРО²" ионы и противоионы - Са²⁺. Потен-циалопределяющие ионы и противоионы образуют адсорбционный слой мицеллы.

Мицеллы Са₃(Р0₄)₂, как мы полагаем, являются структурными единицами ротовой жидкости, минерализующая функция которой зависит от их устойчивости. К факторам устойчивости коллоидно-дисперсных систем относят наличие электростатического заряда гранул, способность к сольватации и адсоро-ционно-структурирующие свойства. Последние обусловлены хорошо развитой поверхностью коллоидных частиц, на которой адсорбируются макромолекулы, создающие адсорбционно-сольватные слои значительной протяженности и плотности. Проявляя защитное действие по отношению к коллоидным сие-

Рис.2. Структура мицеллы слюны.

темам, высокомолекулярные соединения (ВМС) значительно повышают их устойчивость.

По всей видимости, в ротовой жидкости мицеллы Са₃(Р0₄)₂ защищены от агрегации в основном гликопротеидом муцином, который в силу своей высокой поверхностной активности способен адсорбироваться на коллоидных частицах, проявляя защитное действие. Древовидная форма кристаллов слюны, очевидно, обусловлена наличием в ротовой жидкости мицелл Са₃(Р0₄)₂, защищенных от агрегации гликопротеидом муцином, имеющим разветвленную структуру.

Повышенная вязкость слюны и наличие в ней большого количества осадка у лиц с активным кариесом, по всей вероятности, обусловлены более интенсивной коагуляцией коллоидных мицелл Са₃(Р0₄)₂ по сравнению с кариесре-зистентными лицами.

Подщелачивание слюны, способствуя повышению содержания ионов РО ³", приводит, как мы полагаем, к изменению состава мицелл и их разрушению. Расстройство процесса мицеллообразования обусловлено тем, что ионы Са²⁺ и РО ³" не могут одновременно находиться в адсорбционном слое, так как образуют труднорастворимое соединение Са₃(Р0₄)₂. При этом с участием микроорганизмов зубного налета, захватывающих частицы выпавшего в осадок Са (РО ) и переносящих их на шероховатую поверхность зубной эмали, создаются благоприятные условия для образования зубного камня.

На структурные свойства слюны, обусловленные ее мицеллярным состоянием, должны оказывать влияние и электролитные компоненты - Са, Р, Na, К и др. При уменьшении содержания Са и Р в слюне должна снизиться концентрация коллоидных мицелл Са₃(Р0₄)₂, так как эти электролиты образуют данные частицы. Предполагаем, что одной из причин низкого минерализующего потен1р[ала слюны при кариесе является малая концентрация коллоидных мицейл в свяш с уменьшенным содержанием фосфора. Na⁺ и К⁺, являясь доминирующими катионами слюны, при физиологических концентрациях обеспечивают оптимальные условия для функционирования коллоидных мицелл. Эти катионы наряду с другими ионами определяют ионную силу слюны и стабилизируют конформациииЗМС (гликопротеид муцин), защищающих мицеллы от коагуляции. Это создает благоприятные условия для процессов минерализаши в полости рта. Повышение концентрации электролитных компонентов, в том числе Na⁺ и К⁺, выходящее за пределы физиологических норм, способствует переходу ионов диффузного слоя в адсорбционный и исчезновению диффузного слоя, (жроение мицеллы для этого случая показано на рис. 3. Такие мицеллы в связи с тем, что заряд их гранул становится равным нулю, находятся в изоэлектрическом состоянии, теряют устойчивость и коагулируют. Значительное повышение концентрации доминирующих катионов слюны приводит к ослаблению защитных свойств биополимеров в результате разрушения гидратных оболочек макромолекул и их денатурации. Разрушение гид-ратных оболочек ВМС происходит за счет гидратирования катионов натрия и калия. Таким образом, повышение концентрации доминирующих катионов слюны (Na⁺ и К⁺), с одной стороны, снижает устойчивость мицелл Са₃(Р0₄)₂, а с другой, ослабляет защитные свойства ВМС (гликопротеид муцин). При этом теряются защитные механизмы поддержания ионов Са²⁺ и НР0₄ в пересыщенном состоянии, что приводит к нарушению структурных и минерализующих свойств слюны.

Рис. 3. Строение мицеллы при повышении концентрации электролитных компонентов.

Обусловливая нативные конформации ВМС, ионы Na⁺ и К⁺ связаны с их макромолекулами, а при нарушении структурных свойств слюны высвобождаются, так как снижение биологической активности ВМС сопровождается ослаблением связей с электролитами. Об этом свидетельствует повышение концентрации активных ионов Na⁺ и К⁺ при неблагоприятных условиях в полости рта (Гали-улинаМ.В., 1988).

Таким образом, при физиологических концентрациях доминирующие катионы слюны способствуют поддержанию ее структурных и минерализующих свойств. Мицеллярное состояние слюны, как мы (Леонтьев В. К., Галиулина М. В., 1991) считаем, обеспечивает одну из важнейших ее функций - минерализующую. С одной стороны, оно способствует поддержанию минерализующих компонентов слюны в пересыщенном состоянии, с другой - значительные размеры, площадь поверхности и малая подвижность мицелл увеличивают время контакта их с эмалью зубов, что оказывает благоприятное влияние на процессы минерализации в полости рта. Теория о мицеллярном состоянии слюны существенным образом дополняет имеющиеся представления о ее свойствах и механизмах функционирования. Это может иметь большое значение для стоматологии. Наши представления о мицеллярном состоянии слюны объясняют механизмы поддержания и нарушения гомеостаза в системе эмаль зубов-слю-на, возникновения кариеса зубов и образования зубного камня. Знание механизмов формирования указанных патологических состояний необходимо для их профилактики и лечения, которые должны быть направлены на поддержание и сохранение структурных свойств слюны. Наши представления о мицеллярном состоянии слюны позволяют объяснить высокую эффективность применения гелей модели «эмаль» для лечения и профилактики ранних стадий кариеса зубов. В гелях минерализующие компоненты находятся в мицеллярном состоянии, которое, по нашему мнению, максимально приближено к естественному, имеющемуся в ротовой жидкости в физиологических условиях.

Слюна и запах изо рта

У каждого человека независимо от возраста, состояния здоровья тканей полости рта наиболее интенсивный запах изо рта появляется после продолжительного периода уменьшения секреции слюны и воздержания от приема пищи и жидкости. Это является причиной отклонения от нормальных обменных процессов в полости рта, которые усугубляются при наличии заболеваний паро-донта. Физиологический запах изо рта - это проходящее явление, которое исчезает у большинства индивидуумов после чистки зубов, языка, использования профилактических средств для полоскания. Данные исследований убедительно свидетельствуют о том, что основной причиной запаха является гниение серосодержащих белковых компонентов под воздействием преимущественно грамотрицательных микроорганизмов полости рта. Наиболее выражены процессы гниения в присутствии углеводов, при пониженном рН и в анаэробных условиях. Основную роль в возникновении запаха играет слюна, в которой содержатся клетки слущенного эпителия, являющихся основным субстратом, содержащим дисульфид. Предшествуют появлению запаха протеолиз и уменьшение количества связей дисульфида. Установлено, что интенсивность запаха гниющих компонентов слюны и зубного налета пропорциональна концентрации образующегося газообразного вещества, состоящего из сероводорода, ме-тилмеркаптана, диметилсульфида и диметилдисульфида. Сероводород и метил-меркаптан имеют выраженный гнилой запах и составляют около 90% от запаха воздуха, образующегося в полости рта из серосодержащего субстрата. У большинства индивидуумов, подвергшихся тестированию, сероводород и метилмер-каптан содержались в повышенной концентрации в утренние часы. В основном процессы гниения происходят в зубном налете и на поверхности языка (Bosy А., 1997; Meningaud J. P. et al, 1999).

Существует целый ряд методик для оценки интенсивности запаха изо рта, хотя выработать для этой цели «золотые стандарты», на которые бы следовало ориентироваться при достижении измеримой цели, довольно трудно. В числе таких методов - органолептические измерения, определяемые обонянием специалиста, выраженного количественным показателем (например: 0 - нет запаха, 1 - едва уловимый; 2- выраженный; 3- сильно выраженный и 4 - очень сильный запах). Анализ запаха изо рта можно провести методом газовой хроматографии. Однако этот анализ невозможно выполнить в стоматологических кабинетах, так как для этого требуется специальный прибор - хроматограф и обученный персонал. Более подходящим для этих целей является портативный прибор - галиметр, разработанный и выпускаемый фирмой Интерскан Корпорейшн (США). С помощью этого прибора электрохимическим способом определяется концентрация газов - сероводорода и меркаптана при их содержании в воздухе порядка даже одной миллиардной доли. При использовании прибора не требуется специальной подготовки специалистов. Имеется также другой прибор - «электронный нос», созданный на основе сенсорной технологии и предназначенный для быстрого определения химикатов вокруг операционного поля врача-стоматолога,

для применения в общей медицине и можно даже идентифицировать запах отпечатков пальцев. В целом, объективный количественный анализ запаха изо рта является надежным диагностическим критерием для выбора и оценки эффективности его устранения.

Таким образом, можно заключить, что слюна - это ключевой инструмент процесса жевания, пищеварения, речи и вкуса; является также растворителем химических вкусовых компонентов пищи и обеспечивает смазку губ, языка и пищевого комка; это перенасыщенный резервуар биоматериалов, постоянно омывающих поверхность зубов, способствуя процессу минерализации эмали. Слюна - это буферная система, предотвращающая внезапное снижение рН, при котором возможно растворение минеральной фазы эмали. Она содержит антимикробные компоненты, которые прямым воздействием нейтрализуют патогенные микробы, а также предупреждает их прикрепление к поверхности клеток и обеспечивает вымывание из полости рта. Слюна играет важную роль в наличии и отсутствии запаха изо рта.

Самоочищение полости рта

Самоочищение полости является физиологическим процессом, происходящим под воздействием слюны, движений языка, губ, щек, челюстей, мышц и акта глотания. В результате полость рта очищается от остатков пищи, микробного и пищевого детрита, осадка слюны. Процесс самоочищения зубов характеризуется в основном двумя параметрами: количеством пищевого продукта, фиксирующегося на зубах, и скоростью вымывания пищи. Неблагоприятные факторы полости рта (нарушение функции слюнных желез, жевательной мускулатуры, функции языка, плохое гигиеническое состояние зубов) приводят к нарушению процесса самоочищения, в результате чего происходит увеличение фиксирующегося пищевого продукта и замедление скорости его вымывания.

Самоочищение полости рта у кариесрезистентных индивидов характеризуется более длительной задержкой остатков пищи на зубах нижней челюсти и ускоренным вымыванием пищи из зубов верхней челюсти. На правых половинах челюстей пища задерживается дольше и в большем количестве, чем на левых. Количество фиксировавшегося продукта на зубах обеих челюстей возрастает от резцов к молярам, скорость вымывания на зубах нижней челюсти замедляется в этом же направлении, на верхней челюсти она практически одинакова на всех группах зубов. На вестибулярных поверхностях передних зубов верхней и нижней челюстей фиксировалось наименьшее количество пищевого продукта, а на вестибулярных поверхностях моляров и премоляров - наибольшее. Величина ретенции пищи на жевательных зубах нарастала от премоляров к молярам. В наибольшей степени пищевой продукт задерживался на язычных поверхностях зубов нижней челюсти в области премоляров и верхних моляров. Максимальное количество пищи задерживается в межзубных промежутках (медиальная и дистальная часть

вестибулярной и язычной поверхностей) всех боковых групп зубов (моляров, премоляров, клыков).

Скорость вымывания пищевого продукта с вестибулярной поверхности зубов была минимальной на резцах верхней и нижней челюстей, наибольшей -на молярах и премолярах. На жевательной поверхности продолжительность ретенции увеличивается от первого премоляра к молярам. Меньше всего пищевой продукт фиксировался на язычной поверхности почти всех зубов верхней и нижней челюстей за исключением моляров, где скорость самоочищения этих поверхностей была несколько замедленной. В межзубных промежутках на вестибулярных поверхностях скорость самоочищения была намного ниже в зоне передних зубов, особенно верхней челюсти и нижних премоляров слева. Язычные поверхности передних зубов очищались от пищи быстрее. Межзубные промежутки в области всех зубов на верхней челюсти очищались медленнее, чем на нижней.

У кариесвосприимчивых лиц сохраняются те же закономерности процесса самоочищения полости рта, что и у кариесрезистентных. Увеличивается лишь продолжительность ретенции пищи, преимущественно на молярах и премолярах обеих челюстей. Было замечено, что пломбирование зубов приводит к большему накоплению пищевого продукта на зубах, незначительно увеличивает продолжительность его ретенции на всех зубах верхней челюсти; на зубах нижней челюсти скорость вымывания пищи после лечения практически не изменяется.

При сочетании кариеса различной активности с такими неблагоприятными факторами, как аномалии положения зубов, аномалии прикуса, заболевания слюнных желез процесс самоочищения нарушается еще в большей степени. К наиболее неблагоприятным ситуациям в полости рта, приводящим к нарушению самоочищения, следует отнести активность кариеса, заболевания слюнных желез и аномалии прикуса.

Количественный показатель самоочищения у лиц с заболеваниями тканей пародонта достоверно увеличивается по сравнению с аналогичными показателями при интактном пародонте. Особенности самоочищения полости рта у лиц с патологией тканей пародонта заключаются в следующем: на зубах верхней челюсти пищевой продукт задерживается в большем количестве, чем на нижней, а скорость смывания его с обеих челюстей практически одинакова. Средняя продолжительность ретенции пищи в перерасчете на один зуб достоверно выше, чем у кариесрезистентных. После проведенного лечения воспалительных заболеваний тканей пародонта этот показатель снижается на зубах обеих челюстей, однако пищевой продукт на зубах верхней челюсти продолжает задерживаться в значительном количестве.

Представляется, что данные о взаимосвязи процесса самоочищения полости рта с активностью кариеса зубов, скоростью слюноотделения, наличием зу-бочелюстных аномалий и болезней пародонта должны учитываться и использоваться при выборе средств профилактики стоматологических заболеваний и воспитании гигиенических навыков.

Проявление вирусных, бактериальных и грибковых заболеваний

В полости рта могут проявляться признаки и симптомы вирусных, бактериальных и грибковых заболеваний, основные из них представлены в табл 2. В клинике многие из проявлений общих заболеваний в полости рта наслаиваются друг на друга, что в значительной мере затрудняет их диагностику, и в этих случаях необходимо проводить лабораторные исследования, включая биопсию. Ткани полости рта могут отражать состояние иммунного дефицита. Так, практически у всех больных СПИД развиваются определенные патологические изменения в полости рта. Наиболее характерными из них являются кандидоз и волосистая лейкоплакия слизистой оболочки.

Таблица 2 Проявление некоторых признаков и симптомов вирусных, бактериальных и грибковых заболеваний в полости рта

Ранее было отмечено, что полость рта, являясь входными воротами организма, содержит сотни различных видов бактерий. Большинство поражений полости рта вызываются оппортунистической инфекцией и развиваются при снижении сопротивляемости организма заражению. У людей с нормально функционирующей иммунной системой такие заболевания развиваются очень редко. Наиболее распространенными оппортунистическими инфекциями в полости рта являются герпес и кандидоз. Микроорганизмы и вырабатываемые ими токсические продукты, связанные с локальной инфекцией, могут проникать в кровяное русло и лимфатическую систему, разрушая или искажая при этом иммунный защитный эффект в различных участках тела человека. Бактериальная инвазия (бактериемия) может возникать у ослабленных пациентов при удалении зубов, эндодонтическом лечении, хирургических вмешательствах на тканях пародонта, а чаще всего в результате одонтогенной хронической инфекции. Одонтогенная инфекция возникает в результате развития осложнений заболеваний зубов, начиная от простого кариеса и в дальнейшем пульпита, периодонтита, абсцесса и флегмон челюстно-лицевой области и шеи. При этом большинство таких пациентов - молодые люди работоспособного возраста. Так, по данным М. А. Губина и Ю. М. Харитонова (2005), более 65% пациентов с хронической одонтогенной инфекцией не обращались к врачам-стоматологам до поступления их в стационар и имели в полости рта большое число кариозных зубов, в других случаях пациентам оказывалась некачественная стоматологическая помощь. К сожалению, распространенность осложнений, связанных с одонтогенной инфекцией, вызывающих потерю трудоспособности и даже летальные исходы, остается еще высокой, тогда как в ряде других стран этот вид патологии встречается исключительно редко. В настоящее время в связи с увеличивающейся распространенностью иммунодефицитных заболеваний все большее значение имеет ранняя диагностика ВИЧ / СПИД по характерным изменениям, происходящих в полости рта. В их числе наиболее характерными являются кандидоз и волосистая лейкоплакия. Кандидоз слизистой оболочки рта встречается редко у молодых лиц, не подвергавшихся в прошлом химиотерапии или лечению с использованием иммунодепрессантов. Поэтому кандидоз слизистой оболочки рта чаще всего является одним из первых признаков развития ВИЧ, как начальной стадии острого синдрома инфицирования. Как и кандидоз, волосистая лейкоп-