Клинический случай № 5

Пациентка: Наталья, 1977 года рождения (33 года).

Причина обращения: жалобы на эстетику и подвижность 83 зуба.

Из анамнеза следует:

Ортодонтическое лечение не проводилось, пациентка знает о наличии молочных зубов. На диспансерном учете не состоит, травмы, хронические и инфекционные заболевания отрицает.

Диагноз при обращении:

• Глубокий травмирующий прикус.
• Диастема. Смещение средней линии на верхней челюсти влево. Рецессия десны в области 45 зуба. Подвижность 83 зуба II степени.
• Ретенция 18, 23, 24, 25, 28, 33, 35, 38, 43, 48.

Проведена диагностика:

Диагностика включала использование современных стандартных методов обследования. Результаты внутриротовых и внеротовых снимков представлены на рисунке 1. Ортопантомограмма и телеренгенограмма представлены на рисунках 2 и 3 соответственно.

Рисунок 1. Данные фотометрии (фотографии зубов и лица) пациентки.

Рисунок 2. Ортопантомограмма пациентки.

Рисунок 3. Телеренгенограмма пациентки.

Был выполнен расчет телеренгенограммы по методу Шварца и методу Александера. Результаты расчетов представлены ниже:

SN-MR 27 (N 32) FMA 15 (N 25) OM 12 (N 16) SNA 85 (N 82) SNB 82 (N 80) ANB 3 (N 2)

-1to SN 90 (N 103,6) FMIA 74 (N 60) IMPA 88 (N 95) Convexity 3 Lower lip. to Harmony line 1 mm Wits 0

На основе расчетов было выявлено: горизонтальный тип роста, скелетный первый класс, ретропозиция резцов верхней и нижней челюсти.

Были изготовлены контрольные модели, фотографии которых, выполненные в разных ракурсах, представлены на рисунке 4. Выполненный расчет и анализ контрольных моделей не выявил значительных нарушений. Имеется достаточно места в зубном ряду на верхней и нижней челюстях. Выявлено сужение апикального базиса нижней челюсти по методу Снагиной первой степени.

Рисунок 4. Фотографии контрольных моделей до начала ортодонтического лечения.

Для уточнения положения ретенированных зубов была проведена компьютерная томография верхней и нижней челюсти, результаты которой представлены на рисунках 5-8.

Рисунок 5. Оценка положения 23, 24, 25 зубов.

Рисунок 6. Оценка положения 23 зуба.

Рисунок 7. Оценка положения 24 зуба.

Рисунок 8. Оценка положения 23, 24, 25 зубов.

Рисунок 9. Оценка положения 33 зуба.

В целом, на основе анализа компьютерной томографии была выявлена ретенция 23, 24, 25, 33, 35, 43, 18, 28, 38, 48 зубов. При этом следует отметить:

• 23 зуб занимает вертикальное положение в альвеолярном отростке, коронка интимно прилежит к дистальной поверхности корня 22 зуба, верхушка интимно прилежит к латеральной стенке нижнего носового хода слева и прилежит к верхушке 24 зуба; отмечается изгиб верхушки корня в медиальном направлении.
• 24 зуб ретинирован, верхушечная треть щечного корня интимно прилежит к передней стенке верхнечелюстной пазухи (располагается под слизистой оболочкой).
• 25 зуб ретинирован, занимает вертикальное положение в альвеолярном отростке, интимно прилежит к корню 26 зуба и к передней стенке верхнечелюстной пазухи (располагается под слизистой оболочкой), отмечается изгиб верхушки корня в медиальном направлении.
• 26 и 27 зубы депульпированны, пломбировка каналов удовлетворительная.
• 33 зуб ретенция, располагается вертикально в альвеолярном отростке, коронка интимно прилежит к дистальной поверхности корня 32 зуба; в области верхушки корня определяется образование с довольно четкими ровными контурами, округлой формы, размерами 10/11/9 мм (цементома – ?).
• 35 зуб ретенирован, занимает вертикальное положение в альвеолярном отростке, коронка располагается между корнями 75 зуба, верхушка корня интимно прилежит к язычной стенке нижнечелюстного канала.
• 43 зуб ретенция, располагается вертикально в альвеолярном отростке, коронка интимно прилежит к дистальной поверхности корня 42 зуба; верхушка корня погружена в кортикальную пластинку с язычной стороны.

Остальные зубы в зубном ряду витальные, периапикальных изменений не определяется. Со стороны правой и левой верхнечелюстной пазух определяется пристеночное утолщение слизистой оболочки.

На основании диагностических данных составлен стандартный план лечения:

1. Установка брекет-системы на верхнюю и нижнюю челюсти (была установлена брекет-система Damon Q на 2 челюсти, 22 паз).

2. Этап нивелирования.

3. После перехода на стальные дуги удаление сначала 83 зуба с одномоментным обнажением коронки 44 зуба (использовалась техника двойных дуг: основная дуга SS 0,19х0,25 в качестве дополнительной дуги – дуга NiTi 0,13).

4. После постановки 44 зуба в зубную дугу, удаление 73 и 75 зубов с обнажением 33 и 35 зубов, перемещение их в зубную дугу.

5. Удаление 63 и 64 зубов с хирургическим обнажением коронок 23, 24 и 25 зубов.

6. Пациентка предупреждена об удлинении сроков лечения, и, что в случае отсутствия динамики перемещения ретенированных зубов, возможной необходимости их удаления с дальнейшим протезированием.

7. В завершении лечения – установка несъемных ретейнеров на верхнюю и нижнюю челюсти, съемный аппарат на верхнюю челюсть (ночное ношение).

8. Согласовано удаление ретенированных 18, 28, 38 и 48 зубов в ретенции.

9. Наблюдение врача пародонтолога.

На начальных этапах план лечения дал положительные результаты. Как и предполагалось, через 3 месяца перемещение 43 зуба было закончено. Последующее обнажение 33 и 35 зубов первоначально также дало положительные результаты. Поэтому было принято решение о дальнейшем удалении 63, 64, 65 с обнажением коронок 23, 24, 25 зубов.

Однако, через 2 месяца после обнажения 23, 24 и 25 зубов пациентка пришла на прием с серьезной деформацией верхнего зубного ряда. В дальнейшем попытки перемещения ретенированных зубов, включая хирургические, только усугубляли ситуацию. Внутриротовые фотографии, отражающие эту деформацию, показаны на рисунках 10-12. На рисунке 13 представлена соответствующая этому этапу лечения ортопантомограмма.

Рис. 10	Рис. 11
Рис. 12	Рис. 13

Возникшая ситуация потребовала нестандартного решения. Поскольку сам план лечения не вызывал сомнений и был основан на многолетнем опыте работы, было высказано предположение, что ошибка кроется в неточности начальной информации, послужившей основой для разработки плана лечения. Тогда была проведена повторная компьютерная томография окклюзии, результаты которой представлены на рисунках 14-17:

Рисунок 14. Оценка положения 24, 25 зубов.

Рисунок 15. Оценка положения 23, 24, 25 зубов.

Рисунок 16. Оценка положения 33 зуба.

Рисунок 17. Оценка положения 35 зуба.

На основании заключения компьютерной томографии, проведения консилиума врачей смежных специальностей (ренгенологов, челюстно-лицевых хирургов, имплантологов, терапевтов, ортопедов, пародонтологов) было выявлено, что затрудненное прорезывание зубов может быть связано с анкилозом в виде «костных мостиков», которые соединяют 23, 24, 25 зубы между собой.

Под анкилозом зубов понимают сращение зубов с костью, которое характеризуется отсутствием периодонтальной связки и слиянием корневого цемента с костью. Аномалия развития зубочелюстной системы в виде сращения корней зубов «костные мостики», как вариант анкилоза, встречается достаточно редко. Сложность определения анкилоза ретинированных зубов – это затрудненная диагностика. Необходим более глубокий и детальный анализ ренгенологических обследований, в том числе компьютерной томографии челюстей, комплексный подход в диагностике и лечении таких пациентов, с привлечением специалистов других смежных специальностей: врачей ренгенологов, хирургов, ортопедов, имплантологов, пародонтологов. Лечение таких пациентов длительное и требует индивидуального подхода. Несвоевременное выявление может привести к серьезным деформациям зубных рядов, нарушению окклюзионных взаимоотношений.

Кроме того, в ходе дополнительных исследований было выявлено, что:

• 23 и 24 зубы верхушкой прилегают к стенке носа, деформируя ее.
• 34 и 35 зубы также соединены между собой «костными мостиками» (это сильно усложнило в дальнейшем удаление ретенированного 35 зуба).
• 33 зуб – аномальное костное залегание. В верхушечной трети корня отмечается «раздвоение». В области язычной верхушки корня определяется плотный бесструктурный конгломерат компактной кости с ободком просветления вокруг, истончение язычной замыкательной пластинки на этом уровне, нельзя исключить формирование свищевого хода. Зуб язычной верхушкой корня соединен «костным мостиком» с образованием.

После получения дополнительной информации были внесены соответствующие коррективы в план лечения. Поскольку был сделан вывод о

том, что перемещение ретенированных зубов в зубную дугу невозможно, было рекомендовано и реализовано:

1. На верхней челюсти проведено:

• удаление 23, 24 и 25 зубов;
• подсадка костной ткани: аллогенный костный блок для формирования альвеолярного гребня;
• через 8,5 месяцев имплантация в области 23, 24 и 25 зубов.

2. На нижней челюсти:

• удаление 33 и 35 зубов;
• через 4 месяца установка имплантатов в области 33 и 35 зубов в сочетании с костной пластикой.

3. Коррекция окклюзионных взаимоотношений межчелюстной тягой.

4. Установка ретейнеров.

5. Снятие брекет-системы.

6. Протезирование 23, 24, 25, 33 и 35 зубов.

Общий период ортодонтического, хирургического и ортопедического лечения составил 3,5 года.

Результат лечения:

Фотографии контрольных моделей после окончания лечения представлены на рисунках 18-21. Внутриротовые фотографии, фотографии лица после ортодонтического лечения и ортопантомограмма – на рисунках 22 и 23 соответственно. В настоящее время пациентка находиться на 6 месяце беременности и любая рентгенография противопоказана, поэтому телеренгенограмма пациентки, соответствующая завершающему периоду лечения не приводится.

Рис. 18	Рис. 10
Рис. 20	Рис. 21

Рисунок 22. Внутриротовые фотографии и фотографии лицапосле ортодонтического лечения

Рисунок 23. Ортопантомограмма на этапе протезирования

Вывод:

Эффективность ортодонтического лечения напрямую зависит от правильно проведенной диагностики – рассмотренный клинический случай наглядно это демонстрирует. Выполненные стандартные ренгенологические обследования не позволили сразу выявить проблему, которая затруднила ход лечения и привела к необходимости корректировки первоначального плана лечения.

Первоначально попытка перемещения ретинированных зубов дала положительный результат. Перемещение 43 зуба полностью в зубную дугу заняло 3 месяца, перемещение 33 и 35 зубов в течение 2 месяцев позволило обнажить на 1/3 коронки. Дальнейшее перемещение зубов привело к выраженной деформации зубного ряда.

Нестандартность рассмотренного случая заключается в том, что диагноз анкилоза первоначально не получил полного подтверждения. Выявленная патология, наличие ретенированных зубов у пациентки 33 лет, насторожила и дала толчок для более тщательного и глубокого анализа с использованием современных методов обследования. Однако, на основании первичной компьютерной томография окклюзии, аномалия развития в виде наличия «костных мостиков» не была выявлена.

Данный клинический случай свидетельствует о необходимости более детального изучения вопроса и разработки системы признаков (индикаторов), позволяющей идентифицировать по результатам компьютерной томографии ранние стадии развития процесса анкилоза.

Выявление истинной причины ретенции зубов позволило скорректировать план ортодонтического лечения, в результате чего был достигнут желаемый результат.