Конкурс "На самый интересный клинический случай 2015"

Клинический случай № 3

Диагностика и лечение одонтогенной подкожной гранулёмы

Эндодонтия - отрасль стоматологии, выделенная во многих странах в самостоятельную дисциплину. При этом подход к лечению стоматологического пациента должен быть комплексным. Для того, чтобы провести качественное лечение, врач должен обладать необходимыми знаниями, быть обеспеченным необходимыми инструментами и материалами. Прежде чем приступить непосредственно к лечению, нужно осуществить тщательную диагностику и выбрать обоснованный, минимально инвазивный метод лечения. Сложные случаи необходимо разбирать с привлечением всех заинтересованных специалистов, приходя к единому мнению.

Современная аппаратура - компьютерный томограф, операционный микроскоп, индивидуальная врачебная оптика и другие - позволяют проводить лечение зубов с «широко открытыми глазами». То, что раньше мы предполагали, сейчас - видим.

Особенно важно с этой точки зрения информирование специалистов об опыте лечения редко встречающихся на практике форм заболеваний. Именно это побудило нас поделиться с коллегами опытом лечения одонтогенной подкожной гранулёмы.

Клинический случай

В конце октября 2013 года обратилась девушка с жалобами на периодически возникающие в течение полугода боли и отёк в области зуба 4.7

При сборе анамнеза выяснилось, что зуб 4.7 был лечен весной 2013 года по поводу глубокого кариеса. Через месяц после лечения возникли сильные боли в области зуба 4.7. Пациентка обратилась к лечащему врачу. Ей было предложено удаление зуба 4.8. От удаления этого зуба пациентка отказалась, сочтя его необоснованным.

В октябре 2013 года пациентка оказалась в стационаре детской областной клинической больницы по поводу периостита от зуба 4.7. Была проведена пункция из очага воспаления, поставлен диагноз: обострение хронического верхушечного периодонтита зуба 4.7 (кистогранулёма).

На момент осмотра: выраженной асимметрии лица нет. Зуб 4.7 под неудовлетворительной композитной пломбой с нарушенным краевым прилеганием. Перкуссия зуба 4.7 слабо болезненна, пальпация по переходной складке безболезненна. На прицельном снимке зуба 4.7 визуализируется очаг деструкции костной ткани. Точное количество корневых каналов и их анатомию определить по этому снимку было невозможно.

На конусно-лучевой томограмме у верхушек корней зуба 4.7 чётко определялся большой очаг деструкции костной ткани, продолжившийся на язычную поверхность тела нижней челюсти и разрушивший там кортикальную пластинку. Такую морфологию очага никак невозможно было определить на визиограмме, как и сложную анатомию корневых каналов на всём их протяжении (с-shape конфигурация).

В это посещение был поставлен диагноз «хронический верхушечный периодонтит зуба 4.7», проведён консилиум со стоматологом-хирургом, принято решение об эндодонтическом лечении зуба 4.7, т.к.:

• удаление зуба 4.7 могло сопровождаться осложнениями и требовало замещения большого объёма костной ткани;
• молодой возраст пациентки предполагает быстрое развитие деформаций зубных рядов после удаления зуба;
• протезирование в данном случае возможно только с использованием имплантации, что дороже консервативного лечения;
• до двадцати одного года пациентам положено устанавливать лишь временные импланты, т.к. челюсть ещё растёт.

В клинике имеются все возможности для осуществления качественного эндодонтического лечения, даже несмотря на сложную анатомию корневых каналов.

Пациентка была записана на приём для проведения эндодонтического лечения в начале ноября 2013 года. На приём пришла уже с дополнительными жалобами на болезненную припухлость и патологическое образование на коже под подбородком справа.

Объективно: под подбородком, чуть правее средней линии - плотный болезненный инфильтрат размером с черешню с формирующимся свищом.

Зуб 4.7 - перкуссия безболезненна, с язычной стороны пальпируется безболезненное выбухание, от которого идёт тяж.

Поставлен диагноз: «обострение хронического верхушечного периодонтита зуба 4.7, одонтогенная подкожная гранулёма (мигрирующая форма)».

Проведён первый этап эндодонтического лечения с временным пломбированием корневых каналов. Назначена антибиотикотерапия. При отсутствии жалоб следующее посещение запланировано через две недели.

Следующий приём осуществлён через две недели. Свищ под подбородком почти закрылся. Инфильтрат в основании свища стал мягче, безболезненным при пальпации. Временная пломба заменена на стекло-иономерный цемент. Следующее посещение при отсутствии жалоб - через месяц.

Через месяц: жалоб нет. Свищ закрылся. Проведено постоянное пломбирование корневых каналов.

Контрольный осмотр через 8 месяцев: жалоб нет, асимметрии лица нет, кожные покровы чистые, на КТ уменьшение очага деструкции в области зуба 4.7, восстановление кортикальной пластинки с язычной стороны.

Вывод

При лечении подобных заболеваний в целях дифференциальной диагностики значительные преимущества обеспечивает применение конусно-лучевой томографии, для обтурации корневых каналов - метод вертикальной конденсации разогретой гуттаперчей. Именно применение в данном случае современных и эффективных методов обследования и лечения позволило провести пациентке минимально инвазивное вмешательство, сохранить зуб, избежать дорогостоящей имплантации.