Конкурс "На самый интересный клинический случай 2014"

Работа N 3

Диагностика, лечение и реабилитация пациентки с глоссодинией, обусловленной дисфункцией ВНЧС

Боль является самым важным фактором, влияющим на обращение пациентов за медицинской помощью. В стоматологические учреждения обращаются пациенты с самыми различными болевыми состояниями: от лёгкой болезненности при кариесе зубов или их повышенной чувствительности до невыносимой боли при невралгии тройничного нерва или «непереносимости» ортопедических конструкций. Одним из таких заболеваний является глоссодиния, при тяжёлой степени которой резко снижается возможность выполнения основных функций: приём пищи, беседа, выражение положительных эмоций, что, разумеется, приводит к снижению качества жизни пациента.

Основная область интересов моей практической деятельности – диагностика и лечение пациентов с функциональными нарушениями зубочелюстной системы, деформациями зубных рядов, повышенной стираемостью твёрдых тканей зубов.

Описание клинического случая

Рисунок 1. Состояние полости рта пациентки до лечения

В клинику обратилась пациентка Д. 65 лет с жалобами на жжение слизистой оболочки кончика языка, резкую боль в околоушно-жевательной области слева, усиливающуюся при движениях нижней челюсти. Помимо указанных жалоб пациентка отмечает болезненность и онемение шеи.

Анамнез: неприятным ощущениям в языке и ВНЧС предшествовал тяжёлый психоэмоциональный стресс около 1 месяца назад (утрата близкого человека). Со слов пациентки, последнее обращение к врачу-стоматологу было около 20 лет назад.

Объективные данные: конфигурация лица изменена (выраженная асимметрия слева – гипертрофия левой собственно жевательной мышцы), ограничение открывания рта до 2,5 см, при открывании рта определяется девиация влево, болезненная пальпация собственно жевательной (передненижний край), латеральной крыловидной мышц слева. Статическая и динамическая пальпация ВНЧС резко болезненная. Прикус ортогнатический. Клиновидные дефекты в области 1.2, 1.1, 2.1, 2.2., 3.4. Определяются фасетки стирания твёрдых тканей зубов на передней группы. При проведении провокационного теста исследования (сжатие зубов в течение 1 минуты) возникала болевая реакция в жевательных мышцах и ВНЧС слева. В полости рта одиночные стальные штампованные коронки без декоративного напыления, коронки не соответствуют дёсенному краю. Слизистая оболочка рта умеренно увлажнена, бледно-розовая, безболезненная, без видимых патологических изменений.

Данные дополнительных методов исследования: резорбция межальвеолярных перегородок на ? длины корней в области всех зубов, равномерное расширение периодонтальной щели 2.2 (корневой канал запломбирован рентгеноконтрастным веществом неравномерно не доходя до апекса 2 мм), определяется ретенированный 3.8, остатки корней 3.5 и 3.6., 4.6. – депульпирован (корневые каналы заполнены рентгеноконтрастным веществом равномерно не доходя до верхушки на 1мм, равномерное расширение периодонтальной щели).

Рисунок 2. Ортопантомограмма пациентки Д. до ортопедического лечения

Клинический диагноз: глоссодиния, дисфункция ВНЧС, повышенная стираемость твёрдых тканей зубов генерализованная форма, смешанный тип, частичное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях III класс по Кеннеди, снижение межокклюзионной высоты (~4мм), дистальное смещение нижней челюсти, нарушение функциональной окклюзии, нерациональные конструкции зубных протезов, хронический генерализованный пародонтит лёгкой степени тяжести, стадия ремиссии.

Сопутствующая патология: остеохондроз шейного отдела позвоночника, стадия обострения.

Рекомендуемый план лечения:

1. Физиотерапия, психотерапевтическая коррекция

2. Миогимнастика с последующим изготовлением окклюзионной шины на нижнюю челюсть

3. Консультация узких специалистов по поводу остеохондроза шейного отдела позвоночника

4. Профессиональная гигиена полости рта

5. Повторное эндодонтическое лечение 2.2, эндодонтическое лечения 1.5, 3.4, 3.7, 4.8

6. Рациональное протезирование комбинированными мостовидными протезами

7. Реставрационное восстановление передних зубов верхней и нижней челюстей

Лечение:

Вследствие ограничения открывания рта отсутствовала возможность снять оттиски для изготовления окклюзионной шины, поэтому назначено физиотерапевтическое лечение в виде гелий-неонового излучения на область жевательных мышц по 8 минут курсом 10 процедур. Также рекомендовано использование препарата «Афобазол» для нормализация психоэмоционального состояния (по 1 таблетке 3 раза в день после еды, в течение 2 недель).

Миогимнастика заключалась в открывании рта с высовыванием языка, упором языка в передние нижние зубы (для расслабления язычных мышц).

Второе упражнение выполнялось следующим образом: при установленных локтях пациента на столе пальпаторно определялась m. masseter; оказание давления на указанную мышцу при сопротивлении нижней челюсти оказывает релаксирующий эффект на собственно жевательную мышцу и мышцы шейного отдела позвоночника.

После окончания физиотерапевтического лечения и миогимнастики отмечено уменьшение болезненности в жевательных мышцах, отсутствие ограничения открывания рта.

Назначено дополнительное исследование: мультиспиральная компьютерная томография (далее – МСКТ) ВНЧС в положении открытый и закрытый рот с трёхмерной реконструкцией черепа.

   
Рисунок 3. Сагиттальные срезы компьтерных томограмм слева и справа пациентки Д. до ортопедического лечения

Результаты МСКТ ВНЧС до лечения: на сагиттальных срезах смещение суставных головок в задне-верхнем направлении, особенно выраженное справа, асимметричное положение мыщелков.

Сняты полные анатомические оттиски и изготовлены диагностические модели челюстей.

Для точного определения межокклюзионной высоты рассчитан индекс Шимбачи, величина которого составила 13 мм, а также вертикальный размер центрального резца (7,8 мм) и его ширина (7,5мм).

Рисунок 4. Расчёт межокклюзионной высоты с помощью индекса Шимбачи

Основываясь на данные высоты физиологического покоя и значения индекса Шимбачи, определено центральное соотношение челюстей с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками (жёсткий окклюзионный воск Hard 1, Miltex).

На фотографиях представлено положение челюстей, приближенное к физиологичному.

 
Рисунок 5. Соотношение челюстей, приближённое к физиологичному

Изготовлена окклюзионная шина на нижнюю челюсть из бесцветной пластмассы, дополненная искусственными зубами. Пациентке даны рекомендации по уходу и использованию шины.

Через несколько дней пользования съёмным аппаратом пациентка отметила значительное улучшения самочувствия, уменьшились боли в языке, околоушно-жевательной области слева и ВНЧС.

На гипсовой модели верхней челюсти проведено восковое моделирование промежуточных частей будущих мостовидных протезов в области 1.4, 1.6, 2.4 и 2.5. В период использования шины проведена замена старых штампованных коронок на временные пластмассовые мостовидные протезы, изготовленные прямым способом.

Лечение с помощью окклюзионной шины проводилось в течение 6 месяцев. За этот период пациентка отметила полное отсутствие болей и неприятных ощущений в слизистой оболочке языка и в области ВНЧС.

Рисунок 6. Наложение лицевой дуги Standart системы Bioart 4000

Пациентке установлена лицевая дуга Standart Bioart 4000 (фиксация элементов лицевой дуги производилась в горизонтальном положении). Для точной регистрации максимальной окклюзии использована окклюзионная шина в качестве жёсткого фиксатора положения верхней и нижней челюстей (шина зафиксирована на гипсовых моделях челюстей, установленные в артикулятор Bioart 4000).

Рисунок 7. Гипсовые модели челюстей, установленные в артикулятор Bioart 4000

Ортопедическое лечение выполнено с помощью комбинированных мостовидных протезов, облицованных керамикой. Проведена тщательная окклюзионная коррекция (артикуляционная бумага Bausch 100, 40 и фольга 12 микрон). Мостовидные протезы припасованы и фиксированы на временный цемент.

Сняты альгинатные оттиски с обеих челюстей. Выполнено индивидуальное восковое моделирование передних зубов верхней и нижней челюсти для проведения реставрационного восстановления композитным материалом.

   
Рисунок 8. WAX-UP пациентки перед реставрацией зубов светоотверждаемым композитным материалом

   
Рисунок 9. Передние зубы пациентки перед реставрацией

Ортопедические конструкции установлены в полости рта

Реставрации передних зубов выполнены светоотверждаемым композитным материалом Enamel plus HRI с помощью силиконового ключа термопластическим материалом LuxaForm (DMG). На первом этапе проведены реставрации верхних зубов, на втором – нижних зубов.

Проведена контрольная компьютерная томография ВНЧС, результаты которой свидетельствуют о симметричном расположении суставных головок слева и справа.

   
Рисунок 10. Сагиттальные срезы компьтерных томограмм слева и справа пациентки после ортопедического лечения

После получения оптимального клинического результата и данных рентгенологического обследования ВНЧС мостовидные протезы зафиксированы на стеклоиономерный цемент.

В процессе ортопедического лечения пациентка проходила комплексное лечение остеохондроза шейного отдела позвоночника (проведены иглорефлексотерапия, медикаментозная и мануальная терапии, массаж). Акцентируя внимание на лечении у специалистов узкого профиля, хочется подчеркнуть целесообразность междисциплинарного подхода при терапии пациентов с прозопалгиями и другими лицевыми болями.

После ортопедического лечения вновь измерена межокклюзионная высота: индекс LVI, относящийся к реконструктивному прикусу, составил 16,5 мм, т.е. увеличение межокклюзионной высоты составило 3,5 мм.

Повторные осмотры пациентки не выявили преждевременных контактов между зубами при движениях нижней челюсти. Пациентка отмечает полное отсутствие неприятных ощущений и боли в слизистой оболочке языка и ВНЧС.

Диспансерное наблюдение 1 раз в 6 месяцев.

Рисунок 11. Вид полости рта пациентки Д. после ортопедического лечения (рассчитан индекс LVI)

   
Рисунок 12. Вид полости рта пациентки Д. после ортопедического лечения.
Клыковые пути слева и справа

Рисунок 13. Ортопантомограмма пациентки Д. после ортопедического лечения

Нами получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ регистрации максимальной окклюзии у пациентов с глоссодинией» (заявка № 2013113491)