Конкурс "На самый интересный клинический случай 2012"

Работа N 2

Ортопедическая реабилитация пациентки с онкопатологией верхней челюсти экзопротезом изготовленным по данным спиральной компьютерной томографии

Устранение послеоперационных дефектов челюстей и деформаций лица у пациентов с онкопатологией верхней челюсти, планирование и ведение таких пациентов в до- и послеоперационном периоде, вопросы психологической подготовки, ортопедическая реабилитация, социальная адаптация после операции - актуальная задача для специалистов в смежных отраслях стоматологии. В настоящее время по последним данным значительно увеличилось количество пациентов со злокачественными формами онкопатологии челюстно-лицевой области. Последние 5 лет в основном консультирование и лечение этих пациентов одно из направлений моей практической деятельности. Свою работу я провожу в тесном сотрудничестве с отделением челюстно-лицевой хирургии Омского клинического онкологического диспансера в рамках государственной программы по реабилитации пациентов с онкопатологией.

Для достижения хороших морфологических, функциональных и эстетических результатов нами разработан метод изготовления экзопротеза верхней челюсти с использованием МСКТ и стериолитографического прототипирования челюстно-лицевой области. Совместно с хирургами обсуждается время, объем оперативного вмешательства. На основе МСКТ проводится 3D компьютерное моделирование, с помощью которого может решать следующие задачи:

- детальная диагностика костных изменений;

- проектирование послеоперационного облика пациента с использованием трехмерной компьютерной графики;

- построение по данным МСКТ твердых копий анатомических структур пациента методом быстрого прототипирования (стереолитографические модели),

- отказ от снятия слепков с операционного поля в области резецированных тканей,

- изготовление замещающе-формирующих частей съемного протеза на фантомных моделях челюстей,

- изготовление постоянных лицевых протезов.

Предлагаем Вашему вниманию описание клинического случая.

На кафедру ортопедической стоматологии обратилась пациентка в возрасте 48 лет, направленная из онкодиспансера для консультации в связи с планировавшейся через две недели резекции левой верхней челюсти.

Обективно: злокачественное новообразование левой верхней челюсти в пределах гайморовой пазухи. Частичная адентия в.ч. и н.ч.(3 класс кенннеди). Множественные дефекты твердых тканей зубов.

После поведенного обследования:

- был составлен план ведения и послеоперационной реабилитации,

- изготовлены диагностические модели челюстей (1. для изготовления разделительной небной пластинки на момент операции и 2. для изготовления разделительной части замещающего протеза в дальнейшем),

- изготовлена небная разделительная пластинка и наложена пациентке в полости рта для адаптации функций жевания, глотания и речи до операции пациентке на 1 неделю,

- непосредственно перед операцией были получены оттиски верхней челюсти вместе с небной пластинкой для постановки зубов, которые будут удалены в ходе оперативного вмешательства. Разделительный имедиат-протез выдан на руки (рис. 1),

- проведена мультиспиральная компьютерная томография головы (рис. 2) по индивидуальной схеме врачом-рентгенологом с анализом реформатированного изображения в типичных и атипичных плоскостях, аксиальных срезов, объемного изображения в системе ЗД (рис. 3). (МСКТ проведенные на аппарате Brilliance 6 Philips, толщина выделяемого слоя - 0.8 мм, шаг 1.1 мм, экспозиция 219 mAs, напряжение 120 КВ)

В связи с недостатком времени на качественную и полную санацию зубов под дальнейшее протезирование, изготовление замещающего протеза было отложено на послеоперационный период.

После завершения операции, пациентке непосредственно в операционной был наложен адаптированный разобщающий протез, который позволил сохранить все жизненно-важные функции, улучшить качество и сроки послеоперационной реабилитации (рис. 4).

Через три недели после операции пациентка была выписана из стационара и приступила к санации зубов правой верхней челюсти и нижней челюсти под протезирование (рис. 5). На нижней челюсти планировалось изготовить мостовидные металлокерамические протезы на жевательные группы зубов и терапевтическую реставрацию резцов после протезирования.

На верхней челюсти: мостовидный металлокерамический протез с опорой на 11, 12, 13, 15 с аттачменом и фрезерованными уступами для фиксации удерживающих бюгельных элементов и одиночная металлокерамическая коронка на 18 (рис. 6).

Информация с данными МСКТ была отправлена в стереолитографический центр, получены стереолитографические модели верхней и нижней челюсти (рис. 7 - 8). На модели верхней челюсти выделен участок, подвергшийся операции.

По окончанию терапевтической подготовки, было проведено одонтоприпарирование зубов верхней и нижней челюстей (рис. 9), получены оттиски силиконовой массой Virtual Extra Light Body (Ivoclar Vivadent) (рис.10). С нижней челюсти по стандартной методике двойного оттиска, с верхней челюсти частичный слепок с имеющихся зубов с предварительным тампонированием операционного дефекта, с цель исключения затекания оттискной массы. Окклюзионный слепок с помощью регистратора прикуса Kolher Sil (рис. 11).

Данные о расположении зубов верхней правой челюсти относительно лицевого скелета передали технику с помощью лицевой дуги артикулятора Протар 2. Пациентке были изготовлены и припасованы в полости рта металлокерамические мостовидные протезы, получено ее одобрение эстетического вида протезов (рис. 12). Для изготовления бюгельных элементов фиксации съемного протеза был получен оттиск правой верхней челюсти.Моделировка металлического базиса съемного протеза в области резецированной левой небной пластинки проводилось с использованием дооперационной диагностической модели. Таким образом, нам удалось полностью сохранить анатомические особенности неба. После изготовления и припасовки бюгельного каркаса в полости рта, мы приступили к фантомной моделировке обтурирующей части замещающего протеза на стерилитографической модели из воска (рис. 13, 14, 15). Изготовленная восковая репродукция припасована в полости рта, проведена коррекция положения мягких тканей щеки и верхней губы. Затем, восковую реконструкцию соединили с каркасом бюгельного протеза непосредственно в полости рта, оформили заднюю границу небной пластинки в области прилегания к мягкому небу.

Провели глотательные и фонетические пробы, с целью исключения рвотного рефлекса, полной изоляции полости рта от полости носа и восстановления качества речи. После получения одобрения у пациентки, мы изготовили замещающий послерезекционный протез по разработанной нами методике замещения восковой репродукции на пластмассу. Готовые ортопедические реконструкции припасованы в полости рта, несъемные металлокерамические коронки одномоментно зафиксированы на стеклоиономерный цемент, наложена съемная конструкция, проведено обучение пациентки, даны рекомендации (рис.16 - 17).

При повторных осмотрах не были выявлены погрешности в прилегании протеза к тканям протезного ложа, пациентка отметила хорошие эстетические эффекты, не было выявлено нарушения фонетики. Жевательная эффективность составила 93%.

Оперирующий хирург и нейрохирург отметили качественное восстановление функций мимических мышц. Через два месяца после окончания протезирования, пациентка вернулась на прежнее место работы в должности ведущего менеджера по связям с общественностью (рис. 18 - 19).

Нами получен патент на изобретение № 2414190 от 20.03.2011 г. (рис. 20 - 21)