Конкурс "На самый интересный клинический случай 2010"

Работа N 1

Нестандартный подход к вопросу удаления зубов в ортодонтической практике.

Патологией, часто встречающейся в ортодонтической практике, является аномальное положение клыков. В этом случае, при дефиците места стандартным путем лечения является удаление премоляров или, что существенно реже, моляров или боковых резцов с последующим выравниванием зубных рядов. При вертикальном расположении клыка или с его небным наклоном этот метод обычно обеспечивает предсказуемый хороший результат лечения. Однако дистопия клыков может иметь различные формы, что может стать причиной изменения традиционного метода лечения. В данном случае представляется редкий случай, когда клык располагался горизонтально и совпадал с проекцией центрального резца. Давление клыка привело к рассасыванию корня центрального резца, и как следствие, его патологической подвижности. Таким образом, в данном случае более рациональный путь лечения заключался в удалении центрального резца и перемещении клыка на место центрального зуба. Установка импланта в область центрального резца оказалось невозможной из-за недостатка места.

Анамнез

Пациент: Даша, 13 лет

Обратилась с жалобами на значительную подвижность 11 зуба.

Из анамнеза следует, что первые симптомы подвижности 11 зуба появились 2 года назад, подвижность быстро прогрессирует.

Диагноз при обращении

Глубокий дистальный прикус. Тесное положение зубов на верхней и нижней челюсти. Тортоаномалия 11, 12, 22, 23 зубов. Дистопия 43 зуба. Ретенция 13 зуба. Смещение средней линии на верхней челюсти вправо 4 мм. Подвижность 11 зуба II степени.

Данные фотометрии

Внутриротовые снимки, сделанные до начала лечения, представлены на рисунках 1, 2, 3.

Рисунок 1 - Снимок во фронтальной проекции до начала лечения

Рисунок 2 - Снимок в боковой проекции (слева) до начала лечения.

Рисунок 3 - Снимок в боковой проекции (справа) до начала лечения.

Для определения плана лечения пациентке была проведена диагностика, которая включала: расчет и анализ диагностических моделей, анализ ортопантомограммы и телеренгенограммы, кроме того, для уточнения диагноза был сделан прицельный ренгенологический снимок правого верхнего клыка. Результаты диагностики представлены ниже.

Расчет диагностических моделей показал наличие дефицита места на верхней челюсти 14 мм, на нижней челюсти 5 мм. Кроме того сужение зубной дуги (по Пону) в области премоляров и моляров, а также сужения и укорочения апикального базиса (по Снагиной) верхней и нижней челюсти II степени.

По ренгенологическим данным (рисунки 4 и 5), правый верхний клык имеет горизонтальное положение и расположен под углом 45 градусов к окклюзионной плоскости. Коронка зуба располагается в проекции верхушки корней соседних 11-ого и 12-ого зубов. Отмечается резорбция корня 11-ого зуба на 2/3 его длины и незначительная резорбция в области верхушки 12-ого зуба. Имеется значительное расширение периодонтальной щели в области 11-ого зуба. На ортопантомограмме выявлено наличие зачатков 18, 28,38,48 зубов, которые имеют неблагоприятное расположение. На верхней челюсти справа имеется сверхкомплектный 19 зуб.

Рисунок 4 - Панорамная ортопантомограмма челюстей, сделанная до начала лечения, (пациент Даша 13 лет)

Рисунок 5 - Прицельный рентгенологический снимок 11-ого, 12-ого и 13-ого зубов (пациент Даша 13 лет)

Анализ телеренгенограммы (рис.6) показал наличие горизонтального типа роста челюстей, переднее положение верхней челюсти и нейтральное положение нижней челюсти, ярко выраженую протрузию резцов верхней челюсти. Кроме того, на телеренгенограмме в области первого шейного позвонка обнаружена дополнительная костная дужка. Был поставлен предварительный диагноз- синдром Кимерли, который подтвердился после консультации невропатолога. При аномалии Кимерли (Киммерли, Kimmerle) над дугой первого шейного позвонка имеются аномальные дополнительные костные дужки-полукольца, которые могут сдавливать позвоночные артерии, питающие головной мозг кровью. Недостаток кровоснабжения головного мозга приводит к нарушению его работы. Пациенты могут жаловаться на головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах при поворотах головы, слабость мышц, головную боль, нистагм, тремор рук. В тяжелых случаях может наблюдаться потеря сознания и развитие состояний, угрожающих инсультом головного мозга. Ранняя своевременная диагностика и лечение позволяет полностью восстановить нормальное самочувствие пациента и снизить риск обострений симптоматики.

Рисунок 6 - Результаты телеренгенографического исследования лицевого отдела черепа (пациент Даша 13 лет)

На основании проведенной диагностики, с учетом особенностей данного случая, был составлен план лечения, состоящий из нескольких этапов:

1. Консультация врача-невропатолога
2. Ортодонтическое лечение несъемной аппаратурой (брекет-система).
3. Нивелирование верхнего зубного ряда.
4. Удаление 11 и 25 зубов.
5. Хирургическое обнажение коронки 13 зуба
6. Перемещение 13 зуба на место 11 зуба..
7. Нивелирование и сепарация зубов нижней челюсти.
8. Перемещение зубов по дуге и закрытие промежутков.
9. Финишная корректировка окклюзии (компенсирующие изгибы).
10. Пришлифовка 13 зуба и косметическая реставрация фронтальной группы зубов.
11. Установка несъемных ретейнеров на верхнюю и нижнюю челюсти и использование съемного ретенционного аппарата в ночное время в течение ретенционного периода.
12. Удаление зачатков 18, 28,38, 48, 19 зубов в ретенционном периоде.
13. Консультация врача-пародонтолога (предположительно вестибулопластика и пластика преддверия полости рта).

Таким образом, на основание проведенной диагностики, с учетом индивидуальных особенностей представленной зубо-челюстной аномалии было принято решение об изменении стандартного подхода и предложен оригинальный метод ортодонтического лечения. Динамику ортодонтического лечения можно продемонстрировать путем сравнения внутриротовых фотографий, которые были сделаны в процессе лечения (рисунок 7-12).

Окончательный результат представлен на рисунке 13. Косметическая реставрация потребовалась 13-ому зубу для придания ему формы центрального резца, место которого он занял в процессе нивелирования зубного ряда. Перед снятием брекет-системы для оценки результата лечения была сделана повторная ортопантомограмма (рисунок 14).

Рисунок 7 - Снимок во фронтальной проекции: удален 11-ого зуб

Рисунок 8 - Снимок верхней челюсти в горизонтальной проекции, обнажения правого верхнего клыка (13-ого зуба)

Рисунок 9 - Процесс нивелирования верхнего зубного ряда. Перемещение 13 зуба на место 11 зуба.

Рисунок 10 - Нивелирование нижнего зубного ряда, закрытие промежутков на верхней челюсти.

Рисунок 11 - Снимок во фронтальной плоскости на завершающей стадии лечения, перед снятием брекет-системы.

Рисунок 12 - Снимок во фронтальной плоскости после снятия брекет-системы

Рисунок 13 - Окончательный результат ортодонтического лечения. Косметическая реставрация 13 зуба для придания ему формы и величины центрального резца.

Рисунок 14 - Ортопантомограмма на завершающей стадии ортодонтического лечения (пациентка Даша 15).

Основные выводы

Срок лечения брекет-системой составил 26 месяцев, из них 9 месяцев проводилось перемещение 13 зуба на место удаленного11 зуба. Длительность процесса нивелирования связана с нетипичным "сложным" положением ретенированного клыка. В результате ортодонтического лечения была получена функциональная окклюзия, стабильный и эстетический результат лечения.

Следует отметить, что нестандартный план лечения в данном случае подсказала сама природа. Горизонтальное расположение правого верхнего клыка в проекции центрального резца вызвало патологическую подвижность и удаление последнего. Удаление 11 и 25 зубов, хирургическое обнажение 13 зуба, с последующим перемещением 13 зуба на место 11 зуба, позволило сохранить "здоровый" правый верхний премоляр и избежать протезирования 11 зуба. После ортодонтического лечения проведена электроодонтометрия верхней фронтальной группы зубов, показавшая сохранение физиологической электропроводимости пульпы.

Наблюдение за состоянием зубов и стабильностью результата в течение 5 лет показало, что принятый нестандартный план дал хороший, устойчивый результат лечения. Фотографии челюстей и лица пациентки через пять лет после завершения ортодонтического лечения представлены, соответственно, на рисунках 15 и 16.

Рисунок 15 - Результат ортодонтического лечения через 5 лет

Рисунок 16 - Фотография лица пациентки Даши (20 лет) через пять лет после проведенного ортодонтического лечения

Хочется отметить, что, несмотря на то, что сегодня врачи ортодонты имеют большую теоретическую и практическую базу, залогом успешного ортодонтического лечения по-прежнему остается индивидуальный подход к выбору тактики лечения пациентов. Для получения оптимального результата необходимы скоординированные действия врача ортодонта, пародонтолога, хирурга, стоматолога-терапевта и специалистов других смежных специальностей. Внимательное и детальное изучение ренгеновских снимков, в частности телеренгенограммы, позволяет выявлять патологии, выходящие за рамки профессиональной деятельности врача - стоматолога.