В.К.Леонтьев, Е.И.Соколов, В.В.Володин, В.М.Безруков, Ю.М.Максимовский
Одной из серьезных особенностей перехода стоматологии к рыночным отношениям явилась резкая перемена в потребности, в подготовке и постдипломном обучении стоматологов.
Основой для изменения в кадровой проблеме в стоматологии явились следующие факторы:
Прежде всего следует признать, что советская школа подготовки кадров стоматологов является известным и признанным в мире фактом, в связи с чем голословная критика и отрицание ее заслуг является недопустимым. Нельзя не отметить высокий общемедицинский уровень подготовки советских стоматологов. Он были остается много выше аналогичного уровня в других странах. Не меньшее значение имеет высокий уровень медико-биологической подготовки специалистов-стоматологов. Очень важным моментом в подготовке советских стоматологов была система постепенного нарастания уровня специальной подготовки - от фантомного курса, через пропедевтику, факультетскую фазу к госпитальной. Наконец, в условиях постоянного недостатка бюджетных средств, слабых, не принадлежащих ВУЗам клинических баз, по остаточному принципу материального обеспечения процесса обучения, уровень подготовки выпускников был вполне удовлетворителен. Во многом этому способствовала и неплохая система учебной практики.
Однако в советской системе подготовки стоматологов были и серьезные проблемы. К ним следует отнести изолированность и разобщенность в преподавании различных стоматологических дисциплин, что не позволяло обучать составлению и реализации единого плана лечения пациентов. Провозглашаемый приоритет профилактики в стоматологии оставался на бумаге и не реализовывался даже на стадии обучения. Плохое материальное оснащение учебного процесса, недостаточная практика (из-за слабости материальной базы) приводили к несовершенству мануальных навыков у выпускников и необходимости их «доучивания» ужена рабочих местах после распределения. Конечно, огромным недостатком была оторванность процесса преподавания в стране от опыта коллег за рубежом, что также сказывалось на многих проблемах преподавания. Качеству преподавания также не способствовала его идеологизация, за счет которой количество часов, отводимое на специальные дисциплины было сопоставимо со временем, затрачиваемым на общественно-политические.
Крупным недостатком подготовки стоматологов была также первоначальная нацеленность как самого преподавания, так и построения стоматологической сети на узкую специализацию стоматолога - терапию, ортопедию, хирургию, детскую, что разрывало, разобщало лечение пациента на ряд фаз, приводило к безответственности за его результаты и вызывало недовольство пациентов.
Вместе с тем бесплатность стоматологического лечения, его относительная доступность, социальная защищенность пациента, недостаточная грамотность в вопросах стоматологических заболеваний в какой-то мере компенсировало описанные выше недостатки.
С возникновением частного стоматологического сектора, рыночных отношений в нашей стране очень быстро стало ясно, что наш пациент нуждается в реализации трех рыночных принципов:
Свободный выбор стоматолога.
Свободный выбор стоматологического учреждения.
Выбор удобной и доступной по цене оплаты лечения.
Эти принципы не могли быть реализованы при принятом в СССР участковом принципе организации стоматологического приема. Поэтому возникла потребность пациента в таком стоматологе, который бы мог нести ответственность за пациента, начиная от приема и обследования, и до полного окончания лечения, включая протезирование и профилактику. Таких врачей советская система не готовила, а сеть стоматологических учреждений таких функций врачебной должности не предусматривала, кроме незначительного количества стоматологов, работающих в кабинетах и в сельской местности. Поэтому такие врачи появились в быстро возникших частных клиниках. Они как с целью удержания пациента, так и повышения своего заработка быстро пришли к решению освоить различные разделы стоматологической специальности с тем, чтобы при составлении плана лечения можно было охватить и удовлетворить все потребности и желания пациента. Частные клиники, в которых пациент не мог получить всего объема потребной ему стоматологической помощи, теряли пациентов. Значительная часть создаваемых частных клиник привлекала к себе стоматологов различного профиля с тем, чтобы можно было выполнить все вышеозначенные функции в стенах одного учреждения под ответственность владельца клиники(главного врача) с высоким качеством исполнения работ. Те частные клиники, которые не смогли этого добиться, теряли клиентуру и закрывались.
Несколько позже ряд аналогичных изменений начал происходить в государственных клиниках. Многие врачи стремились освоить 2-3 специальности с тем, чтобы привлечь больше пациентов, сохранить их и больше заработать за платные услуги. Многие главные врачи поняли привлекательность такого подхода и поддержали его. Таким образом, необходимым стал стоматолог общего профиля, который был бы способен:
а) Обследовать больного и установить диагнозы заболеваний;
б) Составить план лечения и профилактики;
в) Реализовать этот план либо самостоятельно, либо с помощью коллег;
г) Взять на себя полную ответственность за больного и результаты лечения, за период реабилитации.
Таких стоматологов наша высшая школа не выпускает, поэтому сразу же при появлении потребности в таком специалисте началась миграция стоматологических кадров. Лучшие из них ушли из государственного сектора и либо попытались создать собственные частные клиники, либо были завлечены владельцами частных клиник на очень выгодных условиях оплаты их работы. Произошел быстрый кадровый передел в стоматологии, причем оказалось, что стоматологов высокой и разносторонней квалификации немного, поэтому при избытке стоматологов появился сильно выраженный дефицит высококвалифицированных врачей, который сейчас возрастает еще больше. Это заставило многие клиники привлечь специалистов из других городов России и ближнего Зарубежья, создав для них хорошие условия работы, обеспечив квартирами, регистрацией и др.
Многие из высококвалифицированных специалистов остались на своих местах в государственных клиниках, где руководство сумело обеспечить для них хороший заработок, удовлетворительные условия для работы, соответствующий имидж. И, наконец, основная масса стоматологов, которые по тем или иным причинам не захотели переменить место работы, или не соответствовали требованиям, предъявляемым к ним частными фирмами или не хотели ( не смогли) переучиться, остались на своих местах и работают так же.
Министерство здравоохранения также среагировало на потребности рынка. Оно выпустило приказ № 141 (1995), в котором в номенклатуру специалистов по стоматологии были включены следующие специальности: стоматолог, стоматолог детский, ортопед, терапевт, хирург, ортодонт, челюстно-лицевой хирург. При этом под специальностью «стоматолог» подразумевался стоматолог общего профиля, которого требовала практика.
Московский Государственный медико-стоматологический университет (МГМСУ) также разработал «Концепцию совершенствования стоматологического образования в России» (1999 г.), которая была представлена на коллегии Министерства здравоохранения России и одобрена. Мы считаем этот документ чрезвычайно важным и своевременным, может быть даже несколько запоздалым. В основе подготовки специалиста с высшим образованием, согласно ему, лежит подготовка врача-стоматолога, который после прохождения обязательной интернатуры (неспециализированной, многопрофильной) становится врачом-стоматологом общей практики, то есть, тем специалистом, который сегодня востребован стоматологической сетью, пациентами, развитием нашей специальности. Таким образом, в результате реализации этой концепции ВУЗами должен выпускаться только один вид специалиста - врач-стоматолог, а после прохождения интернатуры - врач-стоматолог общей практики.
Получение любой другой узкой специальности по стоматологии обязательно связывается с прохождением клинической ординатуры, в результате завершения которой можно стать специалистом по терапии, хирургической стоматологии, челюстно-лицевой стоматологии, ортопедии, детской терапии, детской хирургической стоматологии, ортодонтии, детской челюстно-лицевой хирургии. С помощью дополнительного профессионального обучения возможно получение других стоматологических специальностей - имплантолога, специалиста по пародонтологии, заболеваниям слизистой оболочки и т.д. Наличие диплома врача-стоматолога общей практики ни в какой мере не должно препятствовать его усовершенствованию. Он может проходить его и получать соответствующие сертификаты, в которых будут обозначаться его дополнительные возможности, реализуемые на его рабочем месте, но при этом он будет оставаться стоматологом общей практики.
Описанное предложение, МГМСУ, на наш взгляд, является весьма важным и прогрессивным. Оно отражает потребности стоматологической практики и приближает наше образование к принятым мировым сообществом стандартам. Таким образом, сделано несколько законодательных, административных и практических шагов по подготовке в системе высшей школы России стоматологов общей практики, необходимость в которых сейчас стала общепризнанной.
Однако сделан лишь первый, хотя и очень важный шаг в нужном направлении. Все эти серьезные необходимые решения останутся на бумаге, если не будут предприняты еще ряд важных шагов, без которых невозможно внедрение в сеть здравоохранения этих специалистов. Каковы эти шаги?
Во-первых, в штатное расписание стоматологических учреждений должна быть введена должность врача-стоматолога общей практики, в связи с чем должно быть разработано Положение для стоматологических учреждений по введению этого специалиста в структуру кадров стоматологических учреждений и порядок проведения этой работы.
Во-вторых, должны быть обеспечены рабочие места этих специалистов в стоматологических учреждениях соответственно их должности.
В-третьих, должна быть изменена структура стоматологических поликлиник и других стоматологических учреждений в соответствии с новым штатным расписанием и новыми рабочими местами стоматологов общей практики.
В-четвертых, должна быть разработана функция врачебной должности для этого специалиста, где должны быть четко обозначены те заболевания, методы обследования, технологии, оборудование и др., необходимые для реализации ими своей функции.
В-пятых, должны быть разработаны и предусмотрены механизмы взаимодействия и совместной работы врача-стоматолога общей практики с другими специалистами.
Объем предстоящей работы столь труден и разнообразен, что ее нельзя пускать на самотек и для ее успешного проведения должна быть проведена длительная, не одного года работа. При этом следует ожидать сопротивление ее проведению как со стороны руководства ряда стоматологических учреждений, так и со стороны некоторых врачей-стоматологов. Поэтому проведение такой работы должно сопровождаться серьезной подготовкой, изданием специальных документов и инструкций, большим объемом аттестационной и учебной работы.
В качестве примера можно пока очень приблизительно представить себе следующую схему работы, структуры, штатного расписания стоматологической поликлиники при введении в нее должности врача-стоматолога общей практики.
Главным и самым крупным отделением должно быть отделение общей практики. Сюда поступают из регистратуры все пациенты, они осматриваются стоматологом, он составляет план лечения и согласует его с больным и (при необходимости) с заведующим отделением (генеральным врачом). Далее производится лечение по выработанной схеме. Если пациент нуждается в консультативной или лечебной помощи специалистов, он должен быть направлен в соответствующий кабинет. Вероятно, терапевтическая, ортопедическая, хирургическая, ортодонтическая помощь должны быть структурно представлены оборудованными кабинетами на 1-2 специалиста (соответственно потребности), куда пациенты должны направляться из отделения общей практики, когда показанное лечебное вмешательство лежит вне их компетенции, знаний и умений. После проведения лечения у специалиста (при необходимости), согласно планалечения пациент возвращается к своему доктору в отделение общей практики, где завершает лечение. Ответственность за исполнение плана лечения должна лежать на стоматологе общей практики. В регистратуре пациенту должен быть обеспечен выбор того стоматолога, к которому хочет попасть пациент.
Зуботехническая лаборатория, физиокабинет, рентгенкабинет и другие вспомогательные службы должны работать на поликлинику в целом. Распределение врачебных кадров можно представить себе как 60-80% - отделение общей практики, 20-40% - кабинеты специалистов. Рабочие места стоматологов общей практики должны быть оборудованы с учетом 2-х факторов - функции врачебной должности и наличием дополнительных сертификатов у того или иного врача.
Следовательно, основной фигурой в стоматологии в ближайшем будущем должен стать врач-стоматолог общей практики, готовить которого должны стоматологические факультеты и интернатура. Стоматологов других профилей ВУЗы выпускать не должны. Постдипломная подготовка стоматологов должна, в основном, проходить согласно концепции, разработанной Московским Государственным медико-стоматологическим университетом и утвержденной Министерством здравоохранения России ( ординатура), а сертификационные курсы постдипломного образования должны готовить специалистов по конкретным методикам и каждый стоматолог путем прохождения ряда курсов может иметь несколько сертификатов, благодаря чему он сможет расширить и углубить свою клиническую практику.
Период реорганизации кадрового обеспечения стоматологической службы, особенно государственной, врачами общей практики может занять много десятков лет, так как эта служба укомплектована уже сложившимися узкопрофильными специалистами (терапевт), хирург, ортопед и т.д.), не имеющих целевой подготовки через ординатуру по специальности. Ждать естественно освобождения рабочих мест в поликлиника - значить затормозить всю реформу. Следует провести аттестацию врачебных кадров государственной службы с участием администрации и представителей территориальных стоматологических ассоциаций. Министерству здравоохранения РФ и СтАР разработать и разослать в территории подробные методические указания по проведению такой аттестации.
Вопрос об использовании «старых» специалистов следует решать индивидуально. Врачи с большим стажем, особенно с первой и высшей категорией, могут быть приравнены условно к специалистам окончивших ординатуру и выполнить узкопрофильные функции. Всем остальным врачам следует рекомендовать прохождение сертификационных циклов обучения по смежным стоматологическим дисциплинам.
Проблемы обучения студентов по стоматологии в ВУЗах в СССР накапливались длительный период. Всегда главной проблемой были слабые клинические базы для их подготовки. Практически все стоматологические факультеты размещали свои клинические базы в государственных поликлиниках, где количество кресел, обычно, не соответствовало потребности в обучении. Практически повсеместно возникал и тлел конфликт между администрацией факультета и руководством поликлиники, в основе которого лежали не заинтересованность поликлиники в размещении на ее базе кафедр, необеспеченности клинического приема сотрудников кафедр и студентов средним медицинским персоналом, материалами, медикаментами, оборудованием, разобщенностью и разным социальным уровнем и оплатой труда двух коллективов поликлиники - вузовского и поликлинического, отсутствием зубных техников для обеспечения лечебного процесса студентов и многих других причин. Многочисленные попытки создать удовлетворительное «Положение» о клинической базе для обучения стоматологов ни разу не привело к успеху, а имеющиеся «Положения» о клинической больнице никогда не устраивали стоматологов, так как особенности стоматологического приема - необходимость рабочего места для каждого обучаемого, невозможность совмещения приема на одном кресле врача стоматологической поликлиники и студента, разные источники финансирования клинического приема и др. не позволяли сколько-нибудь удовлетворительно решить проблему со стоматологическими клиническими базами. Все стороны (администрация здравоохранения и руководство ВУЗов) понимали, что оптимальным решением было бы создание специальных клинических баз для обучения студентов-стоматологов, однако лишь единичным ВУЗам эту проблему удавалось решить, так как этот вопрос был связан со специальным финансированием, большими организационными и управленческими трудностями, различными ведомствами и др. факторами. Поэтому вопрос о клинических базах был и остается самым трудным в обучении студентов. С введением рыночных отношений в народное хозяйство и здравоохранение обсуждаемая проблема еще более обострилась. В связи с резко снизившимся бюджетным финансированием стоматологических поликлиник, недостатком средств на все виды деятельности резко возросла активность главных врачей по хозрасчетной, арендной и другой деятельности, которая дает дополнительные источники финансирования. В этих условиях, практически при повсеместной поддержке региональной администрации здравоохранения, от кафедр ВУЗов потребовали оформить арендные отношения, более жестко были поставлены и другие материальные проблемы. У большинства ВУЗов не было средств на оплату аренды, что вызвало много конфликтов. Кафедры многих ВУЗов были вынуждены оставить свои насиженные базы и искать новые. Проблема с базами для стоматологических кафедр, таким образом, еще больше обострилась и ухудшилась, а ряд кафедр лишились баз совсем.
В этих условиях ряд ВУЗов приняли решение о строительстве собственных стоматологических поликлиник как базовых для кафедр стоматологии. Это решение представляется нам наиболее рациональным. По такому пути пошли ВУЗы в Екатеринбурге, Нижнем Новгороде, Перми. Ими созданы прекрасные базы, где есть все условия для обучения студентов. Такой путь широко апробирован за границей и доказана его состоятельность. На Западе все университеты имеют собственные клиники, что делает процесс преподавания эффективным, независимым и динамичным. Наверное, именно такое решение должно быть принято и в России как долгосрочный и надежный вариант.
Другая важнейшая проблема, связанная с обучением стоматологов, это создание и проведение полноценных фантомных курсов по всем разделам специальности. Необходимость такого подхода очевидна для всех. Особенность и специфичность нашей профессии такова, что очень многие процедуры, манипуляции, мануальные навыки можно отработать на моделях, специальных фантомах, что позволит более успешно начать работу непосредственно в клинике, с больным. Созданы фантомы, в значительной степени имитирующие полость рта, голову, зубы человека, что очень удобно для процесса обучения. Без значительного расширения и усовершенствования фантомного курса невозможно улучшить эффективность подготовки кадров стоматологов в ВУЗе. Главная проблема здесь - создание или закупка совершенных фантомов для обучения.
Еще одна проблема обучения, которая фактически уже много лет решена, но до сих пор не оформлена соответствующим приказом - это утверждение нормы для процесса обучения 6 студентов на 1 преподавателя. Все ВУЗовские работники, в том числе и администрация ВУЗов, это хорошо понимает, но вопрос формально не решен, а в каждом случае администрация ВУЗов находит выход за счет собственных резервов.
Серьезная проблема появилась в нашей стране при обучении в связи с сертификацией кадров и соблюдением прав человека. Сущность ее в том, что человек, не имеющий диплома стоматолога и сертификата не имеет права лечить пациента. Следовательно, студент-стоматолог не имеет право лечить пациента, так как он не имеет этих документов. За рубежом и в нашей стране эта проблема решается таким образом, что за лечение отвечает преподаватель, именно он намечает план обследования, лечения и отвечает за его результаты. Он ведет медицинскую карту и расписывается в ней, на нем лежит ответственность за качество диагностики и лечения, хотя фактически большинство диагностических и лечебных процедур совершается либо студентом, либо совместно студентом и преподавателем, либо студентом под контролем преподавателя, что совершенно правильно и естественно. Однако подобная система во всех своих деталях должна быть официально разработана и утверждена как на уровне Министерства здравоохранения России, так и администрацией ВУЗов совместно с клинической базой. При этом ни в коем случае не должна быть забыта роль пациента. Он должен быть предупрежден, что будет лечиться на студенческом приеме, ему должна быть объяснена процедура лечения и степень ответственности за нееи от него должно быть получено добровольное согласие на такую форму приема. Вторая сторона этой проблемы заключается в том, что при такой системе не должны нарушаться права человека (пациента). Поэтому на уровне как минимум Минздрава РФ возможно, совместно с Комитетом по соблюдению прав человека должны быть разработаны официальные документы о правилах обучения врачей и соблюдении при этом прав пациента как гражданина относительно угрозы его здоровью и жизни. Другим не менее важным моментом соблюдения прав пациента является разработка нормативного документа об оплате работ, особенно зубопротезных, выполненных студентами. Таких документов нет. Разработка их является важной и неотложной как для врачей, студентов, так и их пациентов. Пациенты и врач должны быть с помощью таких документов застрахованы от различных неожиданностей, ошибок и др.
Наконец, одной из самых серьезных задач подготовки стоматологов является коренной пересмотр всех программ м учебных часов для преподавания профильных дисциплин. В основу их, по нашему мнению, должна быть положена подготовка стоматолога общей практики, а исходным пунктом - те практические навыки в диагностике, профилактике и лечении, которые каждый выпускник интернатуры должен иметь после ее окончания. Составление такой программы должно основываться на двух аспектах - нозологических формах, манипуляциях и видах стоматологических изделий, которые должен практически диагностировать, лечить и делать каждый выпускник по всем основным разделам стоматологии - профилактике, терапии, хирургии, ортопедии и детству. Именно им должен быть посвящен основной массив обучающей программы по каждой специальности (80-90% времени) на каждой профильной кафедре. Остальная часть программы (10-20%) по профильным дисциплинам должна быть посвящена обучению диагностике и принципам лечения других стоматологических заболеваний, не входящих в перечень практических навыков стоматолога общей практики. Сюда должны быть отнесены разделы по ортодонтии, заболеваниям слизистой оболочки, имплантологии, челюстно-лицевой хирургии, рентгенологии, пародонтологии, ряд разделов ортопедической и хирургической стоматологии, сложных видов диагностики и др. Эти знания и умения в деталях должны будут в будущем получить те стоматологи общей практики, которые захотят стать специалистами через ординатуру, согласно Концепции МГМСУ. При этом после прохождения фантомного курса, уже на первых клинических занятиях, диагностика и обследование должны идти по пути диагностики всего комплекса стоматологических заболеваний у каждого пациента с попыткой составления плана и последовательности его лечения по всем разделам стоматологии, но с практическим проведением лечения по конкретной нозологии, изучаемой на данной кафедре.
Следует отметить, что сама по себе программа подготовки специалиста, как бы хорошо она не была составлена, не может решить вопроса постановки и закрепления мануальных навыков будущего врача-стоматолога. Проблему мануальных навыков следует решать постоянным тренингом, начиная с фантома, и продолжая изучать клинические профильные дисциплины. Чтобы профессиональная подготовка молодого специалиста не сильно зависела от факультета, который он закончил, нужно ввести обязательный норматив мануальных навыков(единый для всех ВУЗов). Например, студент к государственной аттестации подходит, поставив за весь период обучения 30 пломб, запломбировав 10 корневых каналов, удалив 15 зубов, изготовив10 коронок, 5 мостовидных и 6 съемных протезов и т.д. Определить эти нормативы мануальных навыков должны ВУЗы и СтАР.
Последний курс (V) должен быть почти целиком посвящен кафедре стоматологии общей практики, главной задачей которой должно быть составление плана лечения и его реализация каждым студентом у каждого пациента. Поэтому принципу построения, кадрам, программе, тематике, взаимодействию с другими кафедрами и другим проблемам этой кафедры факультетом должно уделяться особое внимание при преподавании. Эта кафедра должна иметь несомненные преимущества по количеству часов, по разносторонности знаний преподавателей, приоритетам в консультативной помощи, в оснащении и др. Несомненно, что эта кафедра должна быть выпускающей.
Второй аспект подготовки стоматолога общей практики заключается в подборе, тщательном изучении, ознакомлении и самостоятельной работе с тем минимумом оборудования, материалов, инструментов, лекарств, манипуляций, которые студент должен полностью освоить для проведения диагностики и лечения согласно программы подготовки этого специалиста, с учетом реальных возможностей рабочих мест, для которых он готовится, наличием и номенклатурой материалов, экономических возможностей на рабочих местах и др. Поэтому подготовка оснащения, обеспечения, снабжения, функции рабочего места для стоматолога общей практики должна играть очень важную роль в его подготовке в ВУЗе с тем, чтобы придя на практическую работу ему не пришлось осваивать незнакомое оборудование и другое, необходимое для практической работы.
Таким образом, профильная подготовка стоматолога, на наш взгляд, должна состоять из преподавания :
биологии полости рта (общей патологии);
фантомного курса по всем разделам;
подготовки по стоматологии общей практики;
специализированной подготовки ( в узких рамках);
профилактики ( в том числе профильной);
организации, экономики, управления, менеджмента, основ частной практики.
Это вопрос, на который еще долго не будет точного ответа. Вместе с тем, уже сейчас ясно, что в этой проблеме для ее решения или хотя бы для проведения каких-то логических действий необходимо принятие некоторых мер. Здесь хочется упомянуть о ряде фактов.
Во-первых, в большинстве стран мира, согласно статистике, на 10 тысяч населения приходится от 3.5 до 5.5 стоматологов. В России их около 4.5 ( вместе с зубными врачами) и количество имеет тенденцию к росту. По данным, подготовленным еще в конце 80-х годов, в СССР планировалось число стоматологов довести до 5.9 на 10.000 населения. Сейчас, в условиях рыночной экономики, эта цифра представляется завышенной.
Во-вторых, на большинство стоматологических факультетов набор студентов снизился (не резко), но при этом в условиях бесплатного обучения прекращено распределение студентов. На наш взгляд - это абсурд! Государство затрачивает значительные средства на подготовку стоматологических кадров и никак не влияет при этом на распределение кадров! Для кого же оно их готовит? Для частных клиник? Результатом явилось практически повсеместное оголение стоматологической сети на селе, запустение детских стоматологических кабинетов поликлиник, уход лучших кадров в частный сектор без денежной компенсации за их подготовку. Где же здесь логика?
В-третьих, в связи с отсутствием цифр реальной потребности в стоматологах, продолжается набор, потребность в котором ничем не обоснована. Под этот набор нет реальных рабочих мест, свободное распределение не позволяет направить молодых стоматологов туда, где в них есть потребность. Многие месяцами не могут устроиться на работу. С большим трудом идет естественная смена кадров в государственных стоматологических поликлиниках, так как недостаточно разработан ее механизм, особенно относительно руководящего состава.
В-четвертых, дефицит финансирования при низкой оплате профессорско-преподавательского состава ВУЗов при большом наборе студентов ведет к «вымыванию» кадров лучших преподавателей, которые находят себе работу в частном стоматологическом секторе. Это опасная тенденция, так как подготовка преподавателей, состоящая из профессионального, научного, педагогического разделов очень длительна, дорогостояща. Профессорско-преподавательский состав стоматологических факультетов - это золотой фонд российской стоматологии. Падение престижа этой специальности из-за низкой зарплаты, снижения имиджа, ухудшения положения ВУЗов чревато очень серьезными последствиями для стоматологии в целом, поэтому проблема сохранения, поддержания и развития этого корпуса стоматологической специальности является важнейшей задачей государства и стоматологии. Если у нас будут посредственные профессора и преподаватели, тогда неоткуда будет взяться блестящим студентам, специалистам, профессионалам, ученым.
Каков же должен быть ответ на поставленный вопрос? Нам кажется, что прямого ответа нет, но он должен появиться, если попытаться по-новому решить вопрос с набором, подготовкой и распределением студентов. На наш взгляд, набор студентов на стоматологический факультет должен формироваться их 4-х потоков:
Со студентами, набираемыми по 1, 2 и 3 потокам, должен заключаться контракт, согласно которому они обязуются по окончании факультета определенное количество лет отработать по распределению в государственных стоматологических учреждениях. Это будет своеобразная форма возмещения стоимости бесплатного обучения. Студенты, набираемые по 3 потоку, могут быть распределены в частный стоматологический сектор, который должен при этом оплатить их обучение. Студенты 4 потока должны иметь свободное распределение и свободное трудоустройство.
На наш взгляд, должна получить распространение форма оплаты обучения в Вузе за счет кредита (банка, другой организации). В этом случае студент берет на договорных условиях кредит, затрачиваемый на обучение, который затем им, по окончании Вуза и началу работы, возмещается. Такая форма широко распространена за рубежом, при ее развитии очень важна разработка системы гарантий и государственной поддержки.
При обучении целесообразно по-новому подходить к проблеме отчисления и повторного зачисления студентов из-за неуспеваемости. Процесс отчисления должен стать легким, практически автоматическим при плохой успеваемости, особенно в группе с оплатой обучения. Повторное зачисление же, наоборот, должно стать сложным и финансово трудным. Это будет дисциплинировать студентов и стимулировать качество обучения.
Все виды обучения, независимо от потока, целесообразно перевести на договорную, контрактую основу, где четко и точно описать систему взаимных отношений, обязательств и ответственности. Целесообразно пересмотреть систему обеспечения учебниками, инструментами, материалами, индивидуальными средствами защиты и контроля при обучении.
Что касается набора количества студентов, то, на наш взгляд, нецелесообразно ограничивать платный набор студентов. Этот показатель должен стать главным рыночным регулятором количества стоматологических кадров и с помощью его как раз можно безболезненно для государственного бюджета регулировать количество стоматологических кадров и удовлетворение потребности в стоматологической помощи.
В связи с изложенным, рабочие места стоматологов должны быть сформированы в соответствии с функцией должности и узкой специальности стоматолога, а также местом, на котором он работает. Поэтому необходимо сформировать рабочие места для следующих групп стоматологов:
Стоматолог общей практики, работающий в поликлинике;
Стоматолог общей практики, работающий в кабинете;
Детский стоматолог, работающий в поликлинике;
Детский стоматолог, работающий в кабинете (школа, детский сад);
Стоматолог-хирург;
Стоматолог-ортопед;
Стоматолог-терапевт;
Ортодонт;
Челюстно-лицевой хирург.
Для этих рабочих мест должны быть оговорены ряд условий:
В России в настоящее время постдипломное образование стоматологов осуществляют Академия постдипломного образования, где имеется ряд кафедр стоматологии, преобразованные и переведенные из Факультета усовершенствования стоматологов (ФУС) в 2000 г., кафедры стоматологии при Институтах (Академиях) постдипломного образования, кафедры повышения квалификации по стоматологии при ВУЗах России, ЦНИИ Стоматологии. Осуществляется также подготовка на рабочих местах в ряде поликлиник и кафедр в различных городах страны, в частных стоматологических клиниках, имеющих лицензию на преподавательскую деятельность, в частном Институте стоматологии (г.Санкт-Петербург),на многочисленных курсах, которые организуют институты, частные фирмы, Стоматологическая Ассоциация России (СтАР) и др. Принципиально все виды постдипломной подготовки могут осуществляться при наличии государственной лицензии на образовательную деятельность. Все остальные учреждения, курсы и т.д., которые не имеют лицензий, не могут выдавать документов постдипломного образования, которые бы имели юридическую силу.
Система постдипломного образования, которая сейчас имеется в стоматологии по мнению большинства стоматологов является откровенно слабой, не адаптированной к условиям рыночной экономики, технологической революции, происходящей в стоматологии. Она основана на давно устаревших принципах и нормативах советского времени. Самым слабым звеном в стоматологическом постдипломном образовании являются клинические базы и их оснащение, финансирование, оплата персонала. Большинство кафедр постдипломного образования не имеет собственных клинических баз, располагаются на базе государственных стоматологических поликлиник, которые тоже очень слабо оснащены. Многие кафедры вообще потеряли свои клинические базы, так как договор стоматологических клиник с ними расторгнут из-за неплатежеспособности кафедр за аренду и оснащение. Кроме того, большинство руководства стоматологических поликлиник считают невыгодным отдавать часть своих площадей для целей преподавания и находят им более выгодное применения. В ряде случаев это связано с беспомощностью руководства кафедр в решении таких вопросов, как привлечение пациентов, создание хозрасчетного приема, переход на самообеспечение. Кроме того, нерегулярная выплата зарплаты, низкий ее уровень способствовал переходу сильных преподавателей в частные структуры, в том числе и на преподавательскую работу. Многие кафедры пытались компенсировать потери баз выездными тематическими циклами, но удачно это получилось не у всех, так как популярность ряда кафедр усовершенствования в среде стоматологов невысока. Определенную поддержку постдипломному образованию оказали так называемые «сертификационные» циклы, так как получение сертификата стало необходимостью в связи с приказом Минздрава России. Однако почти везде эти циклы превратились в пустую формальность, хотя материально их проведение серьезно поддержало официальную систему постдипломного образования в России.
Наряду с отсутствием соответствующих клинических баз очень отрицательную роль в функционировании системы постдипломного стоматологического образования играют еще три фактора:
Вместе с тем, очень многие фирмы -продавцы и производители стоматологических изделий, частные клиники, иностранные компании очень заинтересованы в использовании системы постдипломного стоматологического образования в России для обучения новым технологиям, расширению их использования. Они готовы затратить необходимые средства для организации подобного обучения, предоставить свои клиники и базы. Однако они часто не имеют лицензий, хороших преподавателей, не знают организации обучения. Вместе с тем, ряд государственных учреждений постдипломного стоматологического образования (г.Самара, г.Омск, г.Москва, г.Волгоград и др. ) понимают, что необходима серьезная и коренная реформа стоматологического постдиплома в России, но она невозможна без изменения законодательства, в том числе финансирования, нормативов и др. Это понимают и в Министерстве здравоохранения России, однако изменить существующее положение, особенно по финансированию, столь трудно, это сопряжено состоль значительными затратами нервов, времени, преодолением бюрократических препонов, что они тоже пока не берутся за это. В результате всего описанного выше сфера влияния квалифицированного, качественного, популярного у стоматологов государственного постдиплома резко уменьшилась (г.Москва, г.Самара, г.Санкт-Петербург, г.Волгоград),многие кафедры фактически распались либо влачат жалкое существование.
В этих условиях начали появляться частные институты, курсы, Центры постдипломного обучения. Их услуги дороги, они имеют прекрасные условия для обучения и постепенно развиваются. Однако этот процесс очень медленный и он не способен удовлетворить потребности страны в хорошем постдипломном образовании.
Выходом из указанного положения может быть ряд мер:
Изменить законодательство и нормативы, связанные с постдипломной подготовкой стоматологов с учетом особенности их специальности - необходимостью обеспечением рабочим местом каждого курсанта.
Расширить количество самоокупаемых кафедр и циклов по стоматологии, на которые бы не распространялись жесткие нормативы Министерства здравоохранения и Минфина РФ.
Одобрить и поощрить попытки совмещения государственных кафедр подготовки с практическими базами частных клиник, фирм, Центров, в основном, на договорных и хозрасчетных началах.
Способствовать становлению частного сектора в постдипломном образовании на законных основаниях.
В последние несколько лет открылись стоматологические факультеты в ряде городов России - в Курске, Барнауле, Рязани, Саратове, хотят открыть факультеты во Владивостоке и в ряде других мест. Как относиться к такому увеличению числа стоматологических факультетов ? Мне кажется, что к этому следует относиться очень настороженно. Ведь открытие новых стоматологических факультетов - это прежде всего необходимость решения проблем клинических баз, профессорско-преподавательского состава, финансирования, наличия свободных рабочих мест стоматологов и много другое.
Ведь мы уже имеем огромный опыт массового создания новых стоматологических факультетов в 50-60-х годах в нашей стране. Тогда в этом была огромная необходимость, связанная с переходом на высшее стоматологическое образование в СССР. Многие из нас помнят эту эпоху. Сколько поколений стоматологов было выпущено на новых факультетах, которые ни разу не прослушали профессорскую лекцию, не имели возможности принять больных из-за крайней слабости, а то и из-за отсутствия баз, снабжения и т.д. Лишь через 20-30 лет эти факультеты смогли встать на ноги, но и до сих пор ряд из них ( г.Хабаровск, г.Чита и др.) очень слабы и далеки от нужных стандартов. Вместе с тем, поставленная цель была достигнута и СССР удалось перейти на высшее стоматологическое образование, что явилось крупным достижением в здравоохранении страны.
Сейчас в России совершенно иная ситуация. У нас 4.0-5.0 стоматологов на 10 тысяч населения и этот показатель продолжает расти. Имеющиеся сильные факультеты (г.Москва, г.Санкт-Петербург, г.Омск. г.Екатеринбург, г.Волгоград и др.) могут увеличить набор и выпуск стоматологов для России. Так нужно ли в таких условиях открывать новые факультеты, часто без достаточных обоснований, баз, без профессорско-преподавательского состава и вновь проходить этот длительный тяжелый путь становления на ноги факультета? Ведь прошло уже немало лет, но по прежнему стоматологические факультеты в Саратове, Барнауле, Курске далеки от оптимальных требований и их выпускники, естественно, не могут сравниться с выпускниками наших лучших и даже средних факультетов. Поэтому предлагаем, чтобы открытие новых факультетов могло происходить только с разрешения Министерства здравоохранения России, после тщательного изучения положения со стоматологией и с высшим медицинским образованием, с клиническими базами, с общежитием на местах. Что же касается перечисленных выше ВУЗов, то им необходима либо значительная помощь, либо серьезное рассмотрение их дальнейшей судьбы.
Собственно, она уже начата. Принятая Министерством здравоохранения РФ «Концепция» является свидетельством этому. На наш взгляд, большую роль в реформе высшего стоматологического образования в России должно принадлежать трем организациям - Министерству здравоохранения РФ, головному ВУЗу - Московскому Государственному медико-стоматологическому Университету и Стоматологической Ассоциации России. От них, их организационной и управленческой роли должны зависеть пути и судьбы нашего высшего стоматологического образования. Между СтАР и МГМСУ уже достигнута договоренность о проведении в мае 2001 года в рамках «Стоматологического Салона» крупнейшей Всероссийской конференции по обсуждению стоматологического образования в России и планированию его улучшения и развития.
Настоящая статья не претендует на исчерпывающий анализ состояния высшего стоматологического образования в России и высказанные предложения отражают только точку зрения авторов, однако хотелось бы, чтобы она явилась началом широкой дискуссии по обсуждаемому вопросу.
23.08.2000 г.