ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ
(ЧАСТИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ)

Приложение 9

ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА

Приложение к медицинской карте №_____________________________
Пациент (ФИО) _____________________________
получил разъяснения по поводу диагноза частичное отсутствие зубов_____________________________
(частичная вторичная адентия), получил информацию:
_____________________________
об особенностях течения заболевания _____________________________
вероятной длительности лечения _____________________________
о вероятном прогнозе _____________________________

Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий
__________________________________________________________|
__________________________________________________________

Предложено изготовление следующей конструкции
на челюсть
из материалов
Примерная стоимость изготовления протеза составляет около .
Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.
Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых
методах диагностики и лечения.
Пациент извещен о необходимости подготовки к протезированию:
__________________________________________________________

Пациент извещен о необходимости в ходе лечения
получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
__________________________________________________________

Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием,
с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.
__________________________________________________________
Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения.
__________________________________________________________
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
__________________________________________________________
Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Беседу провел врач (подпись врача).
«__» ____ 20__ г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем
расписался собственноручно (подпись пациента)
или
расписался его законный представитель
(подпись законного представителя) или что удостоверяют присутствовавшие при беседе
(подпись врача)
__________________________________________________________
(подпись свидетеля)
__________________________________________________________
Пациент не согласился с планом лечения (отказался от предложенного вида протеза),
__________________________________________________________
в чем расписался собственноручно (подпись пациента)
__________________________________________________________
или расписался его законный представитель
(подпись законного представителя) или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе
(подпись врача)
__________________________________________________________
(подпись свидетеля) Пациент изъявил желание:
__________________________________________________________